隨著腸外營養(yǎng)在臨床中的廣泛應(yīng)用，腸外營養(yǎng)相關(guān)肝臟疾病(PNALD)和腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積(PNAC)越來越普遍。PNALD自1971年首次被報道后引起了人們關(guān)注，盡管其發(fā)病機(jī)制尚不清晰，但隨著研究深入，一些相關(guān)因素逐漸得到重視。

　　人體在進(jìn)食過程中，食物對腸道的刺激促使膽汁從肝臟分泌到腸道，不僅起到消化作用，同時也將肝臟代謝后的有害物質(zhì)排入腸道，之后以糞便形式排出體外。禁食影響膽汁正常分泌，可導(dǎo)致膽汁淤積，同時以膽紅素為代表的一些有害物質(zhì)在肝內(nèi)蓄積也可導(dǎo)致肝臟病變，長期可形成膽石阻塞膽管和膽汁反流，進(jìn)而造成更嚴(yán)重的肝損傷，所以長期禁食被認(rèn)為是發(fā)生PNALD的根本原因。

　　因此，患者在入院后第一時間恢復(fù)EN，即便腸道長度和功能有限，仍要積極給予EN，因為EN的目的不僅是為機(jī)體提供能量，更重要的是促進(jìn)膽汁循環(huán)、維持腸道營養(yǎng)和保護(hù)腸道功能。

　　在恢復(fù)EN的同時，根據(jù)患者情況適當(dāng)給予益生菌及腸道保護(hù)性藥物――谷氨酰胺。長期PN支持會使胃腸道菌群失衡，菌群失調(diào)使內(nèi)毒素(LPS)增加，而LPS可以通過腸道內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)改變腸道通透性。LPS進(jìn)入腸靜脈后，可引起肝臟炎癥反應(yīng)，造成脂質(zhì)代謝異常和代謝綜合征。

　　隨著腸道菌群失衡以及腸道內(nèi)生態(tài)的破壞，最終導(dǎo)致腸黏膜屏障功能下降和細(xì)菌異位，細(xì)菌可直接進(jìn)入肝臟。若肝臟無法抵御細(xì)菌侵襲，則導(dǎo)致更為嚴(yán)重的菌血癥。因此，對于PNALD，根據(jù)患者情況給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群和腸道營養(yǎng)藥物保護(hù)腸黏膜細(xì)胞可能對患者有益。

　　腸外營養(yǎng)供能比例越高，肝損傷風(fēng)險越大

　　該患者因腸道功能不足須長期接受靜脈營養(yǎng)，入院后調(diào)整PN供能為600kcal，EN理想狀態(tài)下供能1000kcal。

　　有研究顯示，PNALD發(fā)生風(fēng)險與PN/EN供能比例、PN總能量及PN持續(xù)時間相關(guān)，當(dāng)在聯(lián)用腸內(nèi)外營養(yǎng)時，PN供能所占的比例越高，PNALD發(fā)生風(fēng)險越大。

　　因此，醫(yī)生應(yīng)充分利用患者存有功能的腸道，在患者耐受不好時，可調(diào)整EN制劑，如選用氨基酸型制劑可以最大化腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收，從而減少靜脈營養(yǎng)的攝入比例。

　　通過鼻胃管給予EN，不僅可有效利用患者空腸管上端的一段小腸，且經(jīng)胃管途徑給予EN，更接近人體正常進(jìn)食模式。一項有關(guān)鼻胃管與空腸管給予EN的對比研究提示，前者吸收效果較好，且不易導(dǎo)致維生素、微量元素缺乏。

　　豆油脂肪乳與肝損傷相關(guān)

　　支持限制脂質(zhì)攝入的研究很多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脂肪乳與PNALD相關(guān)。研究表明，豆油中的ω-6多不飽和脂肪酸易發(fā)生脂質(zhì)過氧化及產(chǎn)生氧自由基，后者可造成肝臟氧化損害。該患者在治療過程中接受腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽等藥物輔助治療，這些抗氧化藥物通過消除體內(nèi)氧自由基對肝臟起到一定的保護(hù)作用。

　　同時，大量研究顯示，目前常用脂肪乳劑(以大豆油為主)中的ω-6多不飽和脂肪酸在體內(nèi)通過脫飽和酶(desaturase)合成花生四烯酸，后者是體內(nèi)重要促炎因子前體。PN中含有大量豆油脂肪乳制劑，故可造成體內(nèi)過度炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致肝損傷。

　　此外，大豆脂肪乳中含有植物甾醇(phytosterols)，也被認(rèn)為是引起PNALD的重要因素。

　　魚油中的ω-3多不飽和脂肪酸、橄欖油中的ω-9多不飽和脂肪酸，通過在體內(nèi)與ω-6多不飽和脂肪酸競爭相同的合成酶，從而減少花生四烯酸的合成，起到抑制炎癥反應(yīng)的作用，對PNALD起到一定的防治作用。

　　其他因素

　　以下4方面因素也值得醫(yī)生關(guān)注。

　　1.PN輸注時間。連續(xù)24h輸注PN增加PNALD發(fā)生風(fēng)險，原因可能是長時間PN輸注使肝臟一直處于對營養(yǎng)物質(zhì)的代謝狀態(tài)，加重肝臟負(fù)擔(dān)。

　　2.PNALD進(jìn)展至肝衰竭并伴有肝性腦病時，需用含高比例支鏈氨基酸的氮源，根據(jù)患者情況早期選用支鏈氨基酸可能會使患者獲益，但現(xiàn)有研究證據(jù)不足。

　　3.預(yù)防PN相關(guān)感染也尤為重要。感染仍然是長期通過外周置中央靜脈插管進(jìn)行營養(yǎng)支持最主要的并發(fā)癥，因此感染原因造成的肝損害不容忽視。

　　4.PNALD發(fā)生風(fēng)險與患者自身情況相關(guān)。早產(chǎn)兒和低重兒因肝臟發(fā)育不成熟而發(fā)病概率大大增加，成人伴有脂肪肝或肝功能不全等基礎(chǔ)疾病時也增加PNALD發(fā)生風(fēng)險。

　　小結(jié)

　　目前研究結(jié)果提示PNALD與下列因素相關(guān)：①患者腸道功能和腸內(nèi)營養(yǎng)使用情況;②PN配方、提供能量的多少以及持續(xù)時間;③脂肪乳制劑的選擇與用量;④維生素和微量元素的監(jiān)測;⑤患者原發(fā)病以及感染等相關(guān)情況。在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者具體情況并結(jié)合上述相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，適當(dāng)輔以抗氧化劑、腸道保護(hù)劑等相關(guān)藥物對癥治療，對PNALD防治可以起到滿意的效果。今后，我們還須進(jìn)一步明確PNALD發(fā)病機(jī)制、深入研究其預(yù)防和治療方法以及患者長期預(yù)后。