肝衰竭是在臨床上表現(xiàn)為發(fā)病兇險、進展快、預(yù)后差的一組疾病。在今年的歐洲肝臟研究學(xué)會（EASL）年會上，來自中國人民解放軍第302醫(yī)院的王福生教授代表中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會作了題為“中國慢加急性肝衰竭（AcuteonchronicliverfailureinChina）”的主題報告，系統(tǒng)闡述了我國該疾病的相關(guān)情況。圍繞“肝衰竭”這一中心命題，我們特邀王福生教授撰稿，簡要介紹我國肝衰竭臨床診治現(xiàn)狀與相關(guān)進展，與讀者共享。

　　我國關(guān)于肝衰竭的報告最早始于20世紀(jì)50~60年代，其是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

　　1978年，全國病毒性肝炎會議討論決定以“重型肝炎”為肝衰竭統(tǒng)一命名，并根據(jù)發(fā)病時間與病情發(fā)展規(guī)律分為三型：急性重型肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎。

　　2006年，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組制定《肝衰竭診療指南》，將肝衰竭分為四類：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性/亞急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。

　　病因和流行病學(xué)

　　肝衰竭主要由病毒性肝炎、藥物或中毒引起。在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝衰竭的首要病因，但是隨著飲酒、用藥的增多，非病毒因素所致肝衰竭呈上升趨勢。

　　目前國內(nèi)尚沒有關(guān)于肝衰竭年發(fā)病率的研究，我院一項關(guān)于近10年（2002-2011年）共3916例肝衰竭患者的流行病學(xué)調(diào)查研究表明：ALF占2.91%，SALF占9.53%，ACLF占87.6%。在ALF病因中，前三位分別是不明原因（35%）、HBV感染（32%）和藥物（19%）；在SALF病因中，前三位分別是不明原因（41%）、藥物（24%）和戊型肝炎病毒（HEV）感染（15%）。不明原因目前已成為ALF和SALF的首要病因，藥物導(dǎo)致的ALF和SALF也呈上升趨勢；而HBV感染和HEV感染病例呈下降趨勢。另一項2007-2012年7家醫(yī)院ALF病因調(diào)查研究也得到了類似結(jié)果，不明原因（29%）是ALF最主要的病因，其次是中藥（17%）和對乙酰氨基酚（12%），反映出藥物在ALF發(fā)病原因中的比例上升。

　　而在ACLF中，HBV感染仍是首要病因，占87%，其次是不明原因（5%）和飲酒（3%），說明在我國HBV感染所致的慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化依然是ACLF主要的慢性肝病基礎(chǔ)，而HBV耐藥突破或因應(yīng)用強免疫抑制劑后HBV復(fù)燃、重疊其他肝炎病毒感染、酗酒、藥物損傷、勞累等是主要的誘發(fā)或加重因素。
　　由于肝衰竭的病因眾多，其發(fā)病機制非常復(fù)雜。

　　ALF的發(fā)病機制主要包括兩種：一種是各種因素對肝細胞的直接損傷，如藥物等對肝細胞的直接破壞作用（藥物性肝損傷,DILI），造成肝細胞不同程度壞死；另一種則為免疫機制，通過肝臟免疫細胞或細胞因子、內(nèi)毒素等介導(dǎo)免疫損傷。

　　ACLF的發(fā)病機制，目前認(rèn)為可以用“PIRO”（predisposition，injury，responseandorganfailure）來進行闡述（圖）。當(dāng)基礎(chǔ)肝病遭受各種肝損傷誘因急性打擊時，ACLF患者首先出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重損傷（初發(fā)反應(yīng)），繼而出現(xiàn)全身和肝臟免疫系統(tǒng)異常應(yīng)答（繼發(fā)反應(yīng)），免疫系統(tǒng)異常應(yīng)答又可分為早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和中晚期的代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS），最終ACLF演變?yōu)榻K末階段的多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。

　　肝衰竭是在臨床上表現(xiàn)為發(fā)病兇險、進展快、預(yù)后差的一組疾病。在今年的歐洲肝臟研究學(xué)會（EASL）年會上，來自中國人民解放軍第302醫(yī)院的王福生教授代表中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會作了題為“中國慢加急性肝衰竭（AcuteonchronicliverfailureinChina）”的主題報告，系統(tǒng)闡述了我國該疾病的相關(guān)情況。圍繞“肝衰竭”這一中心命題，我們特邀王福生教授撰稿，簡要介紹我國肝衰竭臨床診治現(xiàn)狀與相關(guān)進展，與讀者共享。

　　我國關(guān)于肝衰竭的報告最早始于20世紀(jì)50~60年代，其是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

　　1978年，全國病毒性肝炎會議討論決定以“重型肝炎”為肝衰竭統(tǒng)一命名，并根據(jù)發(fā)病時間與病情發(fā)展規(guī)律分為三型：急性重型肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎。

　　2006年，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組制定《肝衰竭診療指南》，將肝衰竭分為四類：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性/亞急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。

　　病因和流行病學(xué)

　　肝衰竭主要由病毒性肝炎、藥物或中毒引起。在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝衰竭的首要病因，但是隨著飲酒、用藥的增多，非病毒因素所致肝衰竭呈上升趨勢。

　　目前國內(nèi)尚沒有關(guān)于肝衰竭年發(fā)病率的研究，我院一項關(guān)于近10年（2002-2011年）共3916例肝衰竭患者的流行病學(xué)調(diào)查研究表明：ALF占2.91%，SALF占9.53%，ACLF占87.6%。在ALF病因中，前三位分別是不明原因（35%）、HBV感染（32%）和藥物（19%）；在SALF病因中，前三位分別是不明原因（41%）、藥物（24%）和戊型肝炎病毒（HEV）感染（15%）。不明原因目前已成為ALF和SALF的首要病因，藥物導(dǎo)致的ALF和SALF也呈上升趨勢；而HBV感染和HEV感染病例呈下降趨勢。另一項2007-2012年7家醫(yī)院ALF病因調(diào)查研究也得到了類似結(jié)果，不明原因（29%）是ALF最主要的病因，其次是中藥（17%）和對乙酰氨基酚（12%），反映出藥物在ALF發(fā)病原因中的比例上升。

　　而在ACLF中，HBV感染仍是首要病因，占87%，其次是不明原因（5%）和飲酒（3%），說明在我國HBV感染所致的慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化依然是ACLF主要的慢性肝病基礎(chǔ)，而HBV耐藥突破或因應(yīng)用強免疫抑制劑后HBV復(fù)燃、重疊其他肝炎病毒感染、酗酒、藥物損傷、勞累等是主要的誘發(fā)或加重因素。

　　發(fā)病機制

    　由于肝衰竭的病因眾多，其發(fā)病機制非常復(fù)雜。

　　ALF的發(fā)病機制主要包括兩種：一種是各種因素對肝細胞的直接損傷，如藥物等對肝細胞的直接破壞作用（藥物性肝損傷,DILI），造成肝細胞不同程度壞死；另一種則為免疫機制，通過肝臟免疫細胞或細胞因子、內(nèi)毒素等介導(dǎo)免疫損傷。

　　ACLF的發(fā)病機制，目前認(rèn)為可以用“PIRO”（predisposition，injury，responseandorganfailure）來進行闡述（圖）。當(dāng)基礎(chǔ)肝病遭受各種肝損傷誘因急性打擊時，ACLF患者首先出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重損傷（初發(fā)反應(yīng)），繼而出現(xiàn)全身和肝臟免疫系統(tǒng)異常應(yīng)答（繼發(fā)反應(yīng)），免疫系統(tǒng)異常應(yīng)答又可分為早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和中晚期的代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS），最終ACLF演變?yōu)榻K末階段的多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。

　　臨床治療進展

　　目前，肝衰竭內(nèi)科治療強調(diào)綜合治療，包括去除病因、保護肝細胞、營養(yǎng)支持、監(jiān)護和維持重要臟器功能、防治并發(fā)癥等。

　　對于HBV感染所致肝衰竭，只要檢測出HBVDNA即應(yīng)及時應(yīng)用核苷類似物（NUC）抗病毒治療。在隨訪過程中應(yīng)注意監(jiān)測HBV的變異與耐藥及停藥后病情加重可能，并監(jiān)測藥物副作用。如有耐藥，應(yīng)及時加用無交叉耐藥位點的NUC治療。
　　SIRS在肝衰竭發(fā)病機制中起重要作用，但肝衰竭的糖皮質(zhì)激素（GC）抗炎治療仍存在爭議。隨著抗病毒治療的應(yīng)用及對GC副作用和并發(fā)癥防治手段的增強，目前認(rèn)為在肝衰竭前期或早期、病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥時及早應(yīng)用GC，有利于遏制過強免疫應(yīng)答、阻斷病情進展，但激素應(yīng)適量、短療程、逐漸減量應(yīng)用，并在使用過程中注意保護胃黏膜及預(yù)防感染，密切監(jiān)測不良事件風(fēng)險。

　　人工肝是肝衰竭的有效治療方法之一，目前非生物型人工肝如血液透析、血液濾過等方法已在臨床廣泛應(yīng)用，并取得了明確的療效。基于肝衰竭時體內(nèi)蓄積毒物的復(fù)雜性，不同非生物型人工肝的組合應(yīng)用可起到更好的協(xié)同作用。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院李蘭娟教授等應(yīng)用李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）將6種不同非生物型人工肝組合用于不同肝衰竭患者，顯著提高了患者的生存率。

　　干細胞治療肝衰竭可能具有廣闊的應(yīng)用前景，現(xiàn)有證據(jù)表明，肝干/祖細胞、誘導(dǎo)多能干細胞以及肝外干細胞均可作為候選移植細胞。近期，我們與中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院高志良課題組等分別應(yīng)用臍帶或自體骨髓間充質(zhì)干細胞在臨床上治療肝硬化或肝衰竭，初步顯示有較好的安全性和有效性。但不同來源的間充質(zhì)干細胞的功能和安全性等仍須進一步評價，干細胞移植治療肝衰竭的療效尚須大樣本臨床研究的證實。

　　我國肝衰竭類型以ACLF為主，但目前我國尚缺乏對其臨床診治等的系統(tǒng)研究，尤其是在ACLF基礎(chǔ)肝病譜、誘因、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等流行病學(xué)特征以及發(fā)病機制和病理生理研究方面尚須進一步加強，因此，建議開展全國性的大樣本、多中心、隨機、對照的前瞻性研究，并制定相對統(tǒng)一的治療方案，從而進一步指導(dǎo)和規(guī)范我國ACLF的臨床診治。

　　此外，ACLF患者從出現(xiàn)肝功能障礙發(fā)展到肝功能衰竭不可逆階段之間存在治療的“黃金窗口期”，準(zhǔn)確及時判斷該時期對于指導(dǎo)臨床救治、改善患者預(yù)后具有極其重要的意義。更重要的是，目前在國際上東西方專家對ACLF的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療的重點等方面尚有很大的爭議，如何取得共識還需要東西方專家一起努力。