《尋藥》以一個(gè)“等不起”的丙肝病毒感染（丙肝）患者的故事開(kāi)頭，說(shuō)明了丙肝在全球和在中國(guó)的危害。從這些數(shù)字中，丙肝的確夠嚇人的。

　　文章先引用世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)給作者的內(nèi)部郵件數(shù)據(jù)，全球有超過(guò)1.85億丙肝患者，每年會(huì)造成35萬(wàn)人死亡。在中國(guó)，估計(jì)有800萬(wàn)人感染了丙肝病毒（注：是慢性丙肝病毒攜帶嗎？），其中250萬(wàn)患者需要治療。大多數(shù)丙肝患者并不知道自己已經(jīng)感染了丙肝。

　　后面接著說(shuō)，中國(guó)官方尚未公布國(guó)內(nèi)丙肝患者的數(shù)量。但引用了北京大學(xué)人民醫(yī)院丙肝研究所所長(zhǎng)魏來(lái)教授2014年12月26日的談話，魏來(lái)教授說(shuō)，根據(jù)不同研究者的報(bào)告綜合判斷，中國(guó)的丙肝感染率為1%～1.2%。若據(jù)此推算，中國(guó)有約1500萬(wàn)丙肝患者。

　　好，先從這個(gè)數(shù)字說(shuō)說(shuō)丙肝的流行情況和關(guān)于丙肝的幾個(gè)概念。

　　疾病的危害在于宣傳的角度

　　先看看丙肝的流行狀況。

　　WHO官方網(wǎng)站上的數(shù)字顯示(2014年4月)，全球1.3～1.5億人有慢性丙肝感染，每年有35～50萬(wàn)人死于丙肝相關(guān)疾病。

　　美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）2014年的“丙肝檢測(cè)、管理和治療指南”中顯示，2006年的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示美國(guó)估計(jì)有270～390萬(wàn)慢性丙肝感染者，45%-85%的人并不知道自己的丙肝感染狀況。

　　我國(guó)丙肝的流行情況這些年來(lái)變化較大。如根據(jù)2008年一組流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)有近4000萬(wàn)名丙肝病毒感染者，平均感染率為3.2%，也就是說(shuō)每30個(gè)中國(guó)人中便有1人感染丙肝。30比1，這個(gè)比例已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我們所有人的想象。

　　2015年1月24日，旨在規(guī)范慢性丙型肝炎臨床應(yīng)答指導(dǎo)治療（responsedguidedtherapy，RGT）策略的“PLUS肝動(dòng)無(wú)限---丙肝RGT規(guī)范化診療到臨床實(shí)踐項(xiàng)目”在北京王府井希爾頓酒店召開(kāi)了啟動(dòng)會(huì)。在報(bào)道中顯示，我國(guó)HCV感染率為0.43%，較之前的3.2%有顯著降低，但是總體感染人數(shù)仍可達(dá)到1000萬(wàn)。姑且不論后面這1000萬(wàn)時(shí)如何計(jì)算出來(lái)的和用意何在，因?yàn)橛?3億乘以0.43%，距離1000萬(wàn)差距不小。

　　我國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站公布的“2013年度全國(guó)法定傳染病疫情情況”中，2013年全國(guó)報(bào)告丙肝病例20余萬(wàn)例，較2012年增長(zhǎng)0.26%，其中死亡153例。

　　看著這些數(shù)字，作為醫(yī)生，我都不知道應(yīng)該相信誰(shuí)。

　　在百度上隨便搜索關(guān)于丙肝的詞，就會(huì)發(fā)現(xiàn)許多打著“肝病治療中心”的醫(yī)院和網(wǎng)站，引用的仍然是2008年的數(shù)字，而且大量使用丙肝“死亡率”（注：姑且不說(shuō)它常識(shí)錯(cuò)誤）逐年增加，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比乙肝危害大等等字樣。

　　真的是站在患者角度感同身受？

　　但是無(wú)論怎樣的發(fā)病率還是感染率，對(duì)患者個(gè)體而言，是實(shí)實(shí)在在的感染了病毒。即便站在他們的角度，感同身受，如果出發(fā)點(diǎn)不同，造成的結(jié)局也會(huì)不同。

　　比如說(shuō)，你跟他（或她）講，丙肝大部分都會(huì)轉(zhuǎn)為慢性，與慢性乙肝比起來(lái)，肝硬化率高，肝癌率高。那么，他（或她）想方設(shè)法也會(huì)去治療，即使砸鍋賣鐵也會(huì)在所不惜。如果你還把治療效果高達(dá)90%以上的藥物當(dāng)個(gè)誘餌一樣給他（或她）高高的懸在眼前，但凡有經(jīng)濟(jì)能力的跑到美國(guó)或香港也會(huì)把藥用上，而那些無(wú)力支付藥費(fèi)的，只能和記者一樣哀嘆，等不起了。

　　但是，如果你跟他（或她）說(shuō)，丙肝雖然號(hào)稱“溫柔的殺手”，但進(jìn)展十分緩慢，許多人活到預(yù)期壽命，也并非死于丙肝相關(guān)疾病。為了防止丙肝的炎癥活動(dòng)和纖維化，要堅(jiān)持健康的生活方式，定期檢測(cè)，到需要治療的時(shí)候再治療?；蛟S，患者的心情會(huì)是另外一個(gè)樣子。

　　幾個(gè)概念：丙肝感染者和慢性丙肝患者

　　很多年前，人們描述乙型肝病毒肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）時(shí)，常常會(huì)用一個(gè)詞來(lái)嚇唬人，即乙肝感染者，按照常規(guī)的說(shuō)法，中國(guó)乙肝病毒感染率曾高達(dá)一半以上，乙肝病毒感染未必都是慢性乙肝病毒攜帶，更別說(shuō)是慢性乙型肝炎患者了。

　　丙肝也有類似的情況。一些概念的誤解誤傳導(dǎo)致了人們對(duì)丙肝的害怕，因?yàn)楹ε?，才有非治不可的愿望?/p>

　　其中最為重要的是“丙肝病毒（HCV）感染者”概念。通常來(lái)說(shuō)，丙肝病毒感染者包括了三種情況。第一種是慢性丙肝病毒感染者，即病毒在體內(nèi)長(zhǎng)期存在，感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者為慢性感染。第二種為急性丙肝病毒（HCV）感染者，即丙肝病毒第一次侵入人體造成的感染，很多可以自行清除病毒，但和乙肝病毒比起來(lái)，HCV的慢性化率要高得多，約為50％～85％。這也是急性HCV感染也建議抗病毒治療的原因。第三種是單純的丙肝抗體陽(yáng)性。這種情況，只能說(shuō)明曾經(jīng)感染過(guò)丙肝病毒，而且不歸入慢性丙肝患者。如果在報(bào)道中對(duì)此概念不加以區(qū)分，丙肝病毒感染者數(shù)量便會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際數(shù)字。

　　臨床上，丙肝的診斷主要應(yīng)依靠病毒學(xué)指標(biāo)。包括丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）和抗體。丙肝病毒核糖核酸可用于丙肝病毒感染的早期診斷，也用于抗病毒治療療效評(píng)價(jià)。如果體檢丙肝病毒抗體（HCV抗體）陽(yáng)性，需要加做HCVRNA檢測(cè)。只有HCVRNA陽(yáng)性才能確定人體內(nèi)存在丙肝病毒。但是需要注意的是，對(duì)有高危行為的人，第一次檢查丙肝抗體如果陰性，卻不能確定沒(méi)有感染。因?yàn)楸慰贵w常出現(xiàn)在感染后2～6個(gè)月，不能作為早期診斷方法。需要隔一段時(shí)間再做檢查，甚至需要檢查HCVRNA來(lái)確定。

　　慢性丙肝必須要抗病毒治療嗎？

　　明確了丙肝感染狀態(tài)的診斷，接下來(lái)便是如果治療。

　　如果單純從治療角度看，抗病毒治療無(wú)疑是最為有效的治療方法?？共《局委煹哪康氖乔宄虺掷m(xù)抑制件內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。

　　近幾年，隨著新型口服抗丙肝病毒藥物問(wèn)世，2014年WHO的丙肝管理指南宣稱丙肝可以治愈。這無(wú)疑給丙肝患者帶來(lái)巨大希望。但是對(duì)中國(guó)患者來(lái)說(shuō)，新藥要想進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，還需要一段時(shí)間。如果可以違反正常的程序給予新藥特權(quán)，估計(jì)藥廠也不會(huì)答應(yīng)。因此，現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)仍然要以干擾素聯(lián)合利巴韋林作為唯一的選擇。

　　但是，是不是每個(gè)慢性丙肝感染者都需要治療呢？

　　對(duì)急性HCV感染，推薦抗病毒治療，因?yàn)槁曰矢?，?yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。

　　而對(duì)慢性丙肝感染，何時(shí)開(kāi)始治療，看看美國(guó)、歐洲的做法。

　　美國(guó)2014年的“丙肝檢測(cè)、管理和治療指南”建議在抗病毒前，要做肝纖維化評(píng)估?？梢圆扇o(wú)創(chuàng)檢查或肝組織活檢。如果纖維化分級(jí)大于或等于MetavirF2，需要優(yōu)先考慮治療，如果為晚期纖維化(MetavirF3)或代償期肝硬化(MetavirF4)，則需要立即開(kāi)始治療。由此看出，并非只要發(fā)現(xiàn)HCV感染，就必須開(kāi)始治療。

　　2014年歐洲肝病學(xué)會(huì)丙型肝炎治療指南推薦意見(jiàn)：有嚴(yán)重肝臟纖維化(METAVIR評(píng)分為F3-F4)或者有HCV相關(guān)肝外表現(xiàn)(有臨床表現(xiàn)的冷球蛋白血癥或者HCV免疫復(fù)合物性腎病)者，有最迫切的治療需求，應(yīng)立即治療；METAVIR評(píng)分為F2的中度纖維化患者也需要立即治療；而對(duì)于無(wú)或輕度纖維化(METAVIR評(píng)分為F0～F1)者，可在綜合評(píng)估患者年齡、感染時(shí)間長(zhǎng)短、疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及有無(wú)合并其他感染(如HIV)等因素，擇期或立即治療。在監(jiān)測(cè)階段，必須定期評(píng)估、一旦發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展的證據(jù)必須立即開(kāi)始治療。

　　韓國(guó)肝病學(xué)會(huì)2014年的治療推薦意見(jiàn)：所有沒(méi)有禁忌證的丙型肝炎患者都可考慮抗病毒治療。顯著肝纖維化（≥Ｆ２）或肝纖維化進(jìn)展快的患者應(yīng)盡快開(kāi)始治療。如果輕度肝纖維化，考慮患者的年齡、治療意愿、或新藥的展望，可以延緩治療。

　　從上面幾個(gè)國(guó)家和地區(qū)的丙肝抗病毒治療推薦意見(jiàn)可以看出，抗病毒前需要評(píng)估肝臟纖維化程度。對(duì)輕微纖維化的丙肝患者，可以延緩治療。

　　而國(guó)內(nèi)通行的建議是，任何一個(gè)慢性丙肝患者，只要條件許可，均應(yīng)抗病毒治療。這里的條件是指，肝功能并非失代償期肝硬化，可以耐受干擾素、利巴韋林的不良反應(yīng)，有支付能力等。

　　大規(guī)模治療，損大于益

　　關(guān)于丙肝的抗病毒治療，近期“公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)熱點(diǎn)追蹤”的一篇題為“BMJ：專家警告擴(kuò)大HCV篩查可能弊大于利”的文章，多少會(huì)給吵嚷著非得要抗病毒治療的人們一個(gè)善意的提醒。

　　下面引述原文：

　　近年來(lái)，丙型肝炎治療領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展，一系列直接抗病毒藥物的問(wèn)世，使丙型肝炎治愈看到了希望。很多組織機(jī)構(gòu)建議擴(kuò)大丙型肝炎篩查范圍，但是2015年1月13日，喬治城大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)系副教授KennethW.Lin醫(yī)生及其同事在《BMJ》上發(fā)出警告，在獲得更多關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)—獲益比和抗病毒治療長(zhǎng)期臨床獲益的證據(jù)之前，醫(yī)生應(yīng)該抵制大規(guī)模HCV篩查。

　　“對(duì)1945年至1965年間出生的所有人群開(kāi)展HCV篩查的建議基于兩個(gè)未經(jīng)證實(shí)的假設(shè)：通過(guò)篩查檢出的HCV患者接受治療的獲益將大于風(fēng)險(xiǎn)，在新療法試驗(yàn)中觀察到的3或6個(gè)月的替代結(jié)局（病毒抑制）會(huì)轉(zhuǎn)化為降低肝臟疾病發(fā)病率和死亡率的長(zhǎng)期獲益。”KennethW.Lin醫(yī)生說(shuō)。

　　Lin和他的同事認(rèn)為，由于80％至85％的HCV感染者從未出現(xiàn)癥狀，并且死于非肝臟疾病。這樣的患者接受抗HCV治療帶來(lái)的危害可能會(huì)超過(guò)少數(shù)（<0.6％）終末期肝病患者的治療獲益。

　　他們還表示，一些研究顯示，HCV感染后的前30年進(jìn)展為終末期肝病的風(fēng)險(xiǎn)較低，但是超過(guò)30年的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)有限。HCV進(jìn)展的可能性受到靜脈注射毒品、酗酒、肥胖或脂肪變性、年齡較大、遺傳因素和合并感染HIV的影響，所以“通過(guò)非藥物干預(yù)措施預(yù)防肝臟并發(fā)癥有一定可能性。”

　　新的藥物被認(rèn)為安全性、耐受性更好，但是它們?nèi)钥赡軙?huì)引起一些致殘或致死的嚴(yán)重不良事件。如蛋白酶抑制劑可引起嚴(yán)重貧血、皮疹和Stevens-Johnson綜合征。根據(jù)FDA的數(shù)據(jù)，“1年以上的telaprevir（Incivek，Vertex制藥公司）治療出現(xiàn)最大數(shù)量的上報(bào)的嚴(yán)重且致死皮膚不良事件。”

　　最后還是回到《尋藥》一文。文中說(shuō)，這是一個(gè)事關(guān)800萬(wàn)生命與公共政策的悖論。這些口服新藥不能進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，在作者眼里，好像這中間誰(shuí)有過(guò)錯(cuò)或責(zé)任一樣。

　　文中還提到400元的特需掛號(hào)費(fèi)，姑且不論400醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)是不是一般人群所能承擔(dān)的。文中稱，香港專家廖家杰能夠幫助病人拿到一類國(guó)內(nèi)還沒(méi)有上市的新藥。我想，要是免費(fèi)該多好，能通過(guò)廖教授的這個(gè)基金會(huì)拿到印度那個(gè)價(jià)位的藥（美國(guó)價(jià)格的1%）也行啊。

　　文中還告訴人們的另一個(gè)事實(shí)，化名為“閆中”的那位丙肝患者患病已經(jīng)29年了。從某個(gè)意義上講，不正是表明丙肝的進(jìn)展緩慢嗎？

　　無(wú)獨(dú)與偶，最近一個(gè)關(guān)于丙肝的會(huì)議通知，是關(guān)于第二屆中國(guó)國(guó)際丙肝論壇的大會(huì)，將于2015年2月7-8日在香港洲際酒店召開(kāi)，大會(huì)主題為“新DAA時(shí)代慢性丙型肝炎華人患者的臨床管理”。通知稱有超過(guò)40位國(guó)內(nèi)外的頂級(jí)肝病專家聚首香港，交流丙型肝炎最新的基礎(chǔ)和臨床研究結(jié)果，同時(shí)特別針對(duì)華人患者的臨床管理討論。但愿這次大會(huì)像會(huì)議招聘廣告說(shuō)的那樣，讓臨床醫(yī)生獲得最新的丙肝管理信息，真正增強(qiáng)我國(guó)對(duì)丙肝患者的治療質(zhì)量以及科研水平。

　　小知識(shí)：

　　HCV感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～4％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。

　　HCV相關(guān)的原發(fā)性肝癌發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見(jiàn)于肝硬化和進(jìn)展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，年發(fā)生率為1％～7％。

　　長(zhǎng)效干擾素聯(lián)合利巴韋林治療48周，持續(xù)府毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率54％～56％。費(fèi)用5-7萬(wàn)人民幣不等。

　　而普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率為44%～47%。費(fèi)用1-2萬(wàn)人民幣不等。

　　基因1型治療效果低于非基因1型。

　　施貴寶生產(chǎn)的Daclatasvir加Asunaprevir，治療基因1型患者，有效率是80%-85%。目前在日本的售價(jià)折合人民幣15.6萬(wàn)元

　　吉利德生產(chǎn)的Sofosbuvir加Ledipasvir，對(duì)基因1型的有效率是90%-95%。售價(jià)9.4萬(wàn)美元。

　　艾伯維公司的ViekiraPak（IBT450，IBT267加IBT333）加利巴韋林，有效率為90%-95%。售價(jià)8萬(wàn)多美元。

　　吉利德生產(chǎn)的Sovaldi（即Sofosbuvir，音譯索菲布韋）在美國(guó)的售價(jià)是84000美元/療程（1000美元/片），折合人民幣近60萬(wàn)元。