阿德福韋酯（ADV）于 2002 年被批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎（CHB），2005 年在中國上市，至 2008 年，全世界服用 ADV 的人數(shù)約 41 萬人／年。

　　替諾福韋（TFV）用于治療成人 CHB 目前正在中國進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)，不久將在中國批準(zhǔn)使用。通常認(rèn)為 ADV 10 mg/d 的劑量較安全，但近年來有文獻(xiàn)報(bào)道治療 CHB 時(shí) 10 mg/d 也可以引起腎毒性，主要為近端腎小管損害，可表現(xiàn)為范可尼綜合征。TFV 腎臟損害也有報(bào)道。

　　因此核苷酸類藥物腎毒性已成為不容忽視的問題，臨床醫(yī)師需提高對該類藥物腎毒性的認(rèn)識，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ADV 腎毒性主要與下列因素有關(guān)：（1）劑量及服藥時(shí)間；（2）既往有腎損傷病史；（3）合并用腎毒性藥物；（4）兒童、老年人或低體重者；（5）遺傳因素。

　　核苷酸類藥物腎損害機(jī)制

　　該類藥物主要經(jīng)腎小管主動分泌排出體外，易對腎小管造成損害。ADV 引起的近端腎小管病變被認(rèn)為是直接腎毒性和線粒體毒性所致。其腎毒性主要與人近端腎小管的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 1（HOAT-1）對藥物的富集作用和多藥耐藥相關(guān)蛋白 2(Mrp2) 排泄藥物受阻有關(guān)。

　　HOAT-1 對核苷酸類似物有較強(qiáng)的親和力，可主動攝取 ADV，使其在近端腎小管有較高濃度。Mrp2 為定位于近端腎小管頂膜側(cè)的依賴于 ATP 的藥物外排泵，主要介導(dǎo) ADV 的主動分泌排出體外，藥物相互競爭作用可以減少 ADV 的排出，使近端腎小管內(nèi)藥物濃度升高，增加腎毒性。TFV 腎損害機(jī)制與 ADV 類似。

乙肝</a>病毒藥：小心范可尼綜合征" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201502/676334741-2015022621084437.jpg" />

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征臨床表現(xiàn)

　　1. 癥狀及體征：所有患者均有骨痛，5 例伴肌力下降。

　　2. 范可尼綜合征是一種腎小管功能障礙性疾病，主要是近端腎小管上皮細(xì)胞損傷引起的復(fù)合性轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、尿酸丟失較突出，亦可有小分子量蛋白及電解質(zhì)丟失等，由此可引起低磷血癥、低鉀血癥、低鈣血癥和骨質(zhì)疏松等。

　　成年人獲得性范可尼綜合征往往以骨質(zhì)疏松為突出表現(xiàn)。

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征的診斷與鑒別診斷

　　1．有核苷酸類藥物服用史。

　　2．臨床表現(xiàn)：起病隱匿，早期可無明顯癥狀，后期骨痛較為突出，可有肌力下降。

　　3．輔助檢查：近端腎小管功能受損表現(xiàn)如氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎性糖尿、腎小管性蛋白尿、低磷血癥、低尿酸血癥、低鉀血癥等，一般以氨基酸尿、腎性糖尿、磷酸鹽尿?yàn)榛驹\斷指標(biāo)。

　　4．需與下列疾病相鑒別：先天遺傳因素如胱氨酸貯積癥、糖原貯積病、Lowe 綜合征等引起的范可尼綜合征及其他藥物、毒物所致的近端腎小管損傷。停藥后腎損害恢復(fù)亦支持該診斷。

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征的治療

　　目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)一治療原則，關(guān)鍵是停用核苷酸類藥物，改為其他種類抗病毒藥物。

　　有研究推薦，嚴(yán)重低血磷的患者應(yīng)予補(bǔ)磷治療，一般使用磷酸鉀或磷酸鈉口服或靜脈治療，輕度低血磷 (0.8-0. 96 mmol/L) 可口服補(bǔ)磷 1000 mg/d，中度低血磷 0.3-0.8 mmol/L 可口服 1000 mg/d 或靜脈補(bǔ)磷 2-6 h，（2.5-5.0 mg/kg），嚴(yán)重低血磷（<0.3 mmol/L）靜脈補(bǔ)磷 2-6 h（2.5-5.0 mg/kg）。合并骨病者可同時(shí)使用維生素 D3 400-1000 U/d。

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征的預(yù)后

　　藥物所致的范可尼綜合征在去除病因后病情多可以逆轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。

　　也有研究報(bào)道停用 ADV 及補(bǔ)充鈣、磷治療后仍有低磷血癥，并有蛋白尿及腎功能損害。

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征的預(yù)防

　　1. 鑒于上述核苷酸類藥物的腎損害，臨床上擬使用該類藥物的患者，使用之前應(yīng)進(jìn)行腎功能基線評估，計(jì)算腎小球?yàn)V過率 (GFR)，對于已有慢性腎功能不全患者藥物應(yīng)減量；英國 HIV 協(xié)會推薦開始使用 TFV 的患者在第 1 年應(yīng)每 4 周監(jiān)測 GFR，血清磷，尿試紙檢測（尿糖），和尿聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (PCR) 。

　　2. 此外，應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑也是預(yù)防核苷酸類藥物腎損害的另一種方法。