急性肝衰竭（ALF）治療除了需要替代復(fù)雜的肝臟代謝功能之外，尚需要逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致患者死亡的多臟器功能障礙（MODS）。國外學(xué)者早就呼吁，ALF患者應(yīng)統(tǒng)一收入ICU管理。肝衰竭監(jiān)護(hù)治療的進(jìn)展主要體現(xiàn)在肝性腦?。℉E）合并腦水腫和顱內(nèi)高壓的處理、危重腎臟病學(xué)、嚴(yán)重膿毒癥的處理以及多臟器支持（MOST）等方面。

　　㈠HE與顱內(nèi)出血（ICH）、腦水腫的處理

　　1.HE：Ⅰ度腦病患者在內(nèi)科病房處理是安全的。應(yīng)當(dāng)經(jīng)常進(jìn)行意識狀態(tài)檢查，確保在進(jìn)展至Ⅱ度腦病時(shí)轉(zhuǎn)入ICU?？尚蓄^顱CT檢查以除外意識障礙的其他原因，如顱內(nèi)出血等。

　?、呕A(chǔ)治療：支鏈氨基酸，精氨酸、鳥氨酸門冬氨酸等脫氨藥物，乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌腸，酸化腸道，減少氨及其他腸源性毒素吸收；

　　⑵對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：僅能通過血液凈化方法去除，其中以血漿灌流最為有效。

　?、擎?zhèn)靜：對不可能控制的躁動(dòng)，可使用低劑量、短時(shí)效的安定類藥。

　　⑷氣道保護(hù)：Ⅲ度昏迷的患者應(yīng)下鼻胃管胃減壓，并進(jìn)行氣管插管。插管開始前可予異丙酚（５mcg/kg-1·min-1）并于插管后連續(xù)輸注。異丙酚尚可降低腦血流量和降低顱內(nèi)壓（ICP）。吸痰前用利多卡因氣管內(nèi)滴注。

　　2.ICH和腦水腫：ICH的處理目標(biāo)是，維持顱內(nèi)壓（ICP）低于20 mm Hg，以及腦灌注壓（CPP）高于70 mm Hg。基于Lund的腦容積概念，應(yīng)遵循４項(xiàng)基本原則：①減少應(yīng)激反應(yīng)和腦能量代謝；②降低毛細(xì)血管間流體靜力壓；③維持膠體滲透壓和控制液體平衡；④減少腦血流量（CBF）。

　　⑴體位和護(hù)理：頭部保持正中位置，頸部旋轉(zhuǎn)或俯曲可能妨礙頸靜脈而增加ICP。頭部抬高30°，可能通過增加腦脊液引流和腦靜脈回流降低ICP。盡量避免環(huán)境刺激。

　?、茪夤懿骞芎停蛲庵С郑航^大多數(shù)Ⅲ/Ⅳ 級HE患者需氣管插管。人機(jī)對抗及咳嗽可增加胸內(nèi)壓并減少頭部靜脈回流，應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜和／或肌松。過度換氣可急速降低ICP，但不能長時(shí)間應(yīng)用。在FHF患者中，過度通氣對顱內(nèi)高壓的作用尚不清楚，但可能有助于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的恢復(fù)。

　　⑶脫水：靜脈應(yīng)用甘露醇可降低ICP水平，可改善生存率。甘露醇（0.51 g/kg），每６h靜脈注射，通過增加血液滲透壓，誘導(dǎo)液體從大腦向血液移動(dòng)，但血漿滲透壓不應(yīng)高于310 mosmol/L。甘露醇的療效受急性腎功能衰竭（ARF）和少尿影響。為了能夠重復(fù)使用甘露醇，可采用血液濾過脫水（最多500 mL），血濾本身即降低ICP。

　?、犬惐樱合礗CU常用的鎮(zhèn)靜劑，通過代謝抑制減少CBF。劑量為６ mg/kg-1·h-1，有希望成為ALF患者的首選鎮(zhèn)靜劑。

　　⑸亞低溫：2～34℃中度低溫減輕腦水腫或降低ICP的作用，業(yè)已由動(dòng)物模型和數(shù)個(gè)小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。低溫對不可受控制的ICH可能是一個(gè)非常有效的療法，尚需多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行徹底的評價(jià)。

　?、鍴RS與危重腎臟病學(xué)

　　1.HRS的診斷與分型：HRS的診斷核心為在慢性肝病晚期肝衰竭和門靜脈高壓的基礎(chǔ)上，腎小球?yàn)V過率降低（血Cr＞132.6 mol/L或24 h Cr清除率＜40 mL/min）；而尿量僅是一項(xiàng)次要指標(biāo)。

　　⑵HRS的分型：

　?、裥停边M(jìn)型）：血Cr升高2倍且超過2.5 mg；Cr清除率＜20 mL/min；在２周內(nèi)發(fā)生，存活多不超過１個(gè)月。

　?、蛐停ň忂M(jìn)型）：血Cr＞1.5 mg/dL；肌酐清除率＜40 mL/min；多在頑固性腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，存活率約3個(gè)月左右。

　?、前椎鞍祝苁湛s劑治療：目標(biāo)是Cr降低＜1.2 mg/dL，以改善腎功能，延長生存時(shí)間至接受LT；而傳統(tǒng)的腎劑量多巴胺（DA）治療無效。白蛋白初始劑量１g/kg最大至100 g/d，然后20～40 g/d?？蓱?yīng)用的血管收縮劑有特利加壓素、去甲腎上腺素（NE）、米多君和奧曲肽，可根據(jù)實(shí)際情況選擇。

　?、偬乩訅核兀?.5～1.0 mg，每４～６ h小時(shí)１次；每４～６ h增加2 mg，連用14 d。

　?、谌ゼ啄I上腺素：0.5～3 mg/h連續(xù)靜脈泵入，以平均動(dòng)脈壓（MAP）提高10 mm Hg為目標(biāo)；

　?、勖锥嗑蛫W曲肽：米多君7.5～12 mg口服，奧曲肽100～200 g，皮下注射每日３次。

　?、饶I臟替代治療（RRT）：間斷血液透析（IHD） 不能有效地對HRS進(jìn)行治療。1997年Wilkinson報(bào)告，IHD 治療25例肝硬化并腎衰患者，結(jié)果無一例存活；治療50例FHF合并腎衰患者，僅6例（12%）完全恢復(fù)。HD 治療Ⅰ型HRS的非對照性研究已說明其無效，大多數(shù)患者在治療期間死亡，并有嚴(yán)重不良反應(yīng)。HRS需要透析支持時(shí)，推薦使用連續(xù)的而不是間歇的方式。ALF 顱內(nèi)壓增高者不能使用IHD，有腦水腫風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)使用連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。

　　2.危重腎臟病學(xué)：由于ARF流行病學(xué)的變化，已經(jīng)出現(xiàn)了危重腎臟病學(xué)這樣一個(gè)重癥醫(yī)學(xué)的分支專業(yè)，主要研究腎臟科和危重病醫(yī)學(xué)之間知識和經(jīng)驗(yàn)的橋接。急性腎損傷（AKI）為突發(fā)腎功能減退（在48 h內(nèi)）。

　?、盼ｋU(xiǎn)期：分析危險(xiǎn)因素，積極抗感染，防止過度利尿等容量丟失，停用可導(dǎo)致腎損傷的藥物等；

　　⑵損傷期：盡量降低損傷的程度，應(yīng)予白蛋白＋血管收縮劑治療；

　　⑶衰竭期：積極干預(yù)，防止進(jìn)一步損傷。應(yīng)施行CRRT糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

　?、鐕?yán)重膿毒癥的處理

　　1.早期目標(biāo)化治療（EGDT）：推薦量化的復(fù)蘇流程。一旦發(fā)現(xiàn)低灌注后，應(yīng)盡快啟動(dòng)復(fù)蘇流程。組織低灌注定義為初始液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥４mmol/L。

　?、懦跏? h內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)：CVP達(dá)到8～12 mm Hg；MAP≥65 mm Hg；尿量≥0.5 mL/kg·h；ScvO2≥70%或ScvO2≥65%；

　　⑵以乳酸正?；癁閺?fù)蘇目標(biāo)：乳酸水平升高是組織低灌注的標(biāo)志物。

　?、菑?fù)蘇液：選用晶體液或等滲白蛋白進(jìn)行初始復(fù)蘇，疑有低血容量組織低灌注的患者，初始液體沖擊晶體液至少應(yīng)達(dá)到30 mL/kg（等滲白蛋白液體量為晶體液的1/3～1/2）。

　?、妊芑钚运幬铮貉芗訅核幨走x去NE，當(dāng)需要額外的劑量維持足夠的血壓時(shí)，可加腎上腺素（EPi）或用EPi替代NE。DA作為NE的替代品，僅用于高度選擇性患者（如快速心律失常低風(fēng)險(xiǎn)和心動(dòng)絕對或相對性過緩患者）。

　?、裳破罚簝H當(dāng)Hb濃度＜7.0 g/dL時(shí)，輸注壓積RBC，使成人Hb濃度達(dá)到7.0～9.0 g/L的目標(biāo)。無出血或侵入性操作計(jì)劃時(shí)，不用新鮮冰凍血漿（FFP） 來糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。無明顯出血，PLT計(jì)數(shù)＜10×109／Ｌ 時(shí)，預(yù)防性輸注PLT；有顯著出血風(fēng)險(xiǎn)，PLT計(jì)數(shù)＜20×109/Ｌ，建議預(yù)防性輸注PLT；如有活動(dòng)性出血，外科手術(shù)或侵入性操作時(shí)，應(yīng)將PLT計(jì)數(shù)提高至≥50×109/Ｌ。

　　2.后期保守的液體管理：液體負(fù)荷過重可增加危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。液體12 h內(nèi)不能出現(xiàn)顯著正平衡，36 h內(nèi)凈增加應(yīng)＜1 L，60 h內(nèi)無凈增加，1周內(nèi)至少連續(xù)2 d零或負(fù)平衡。

　　3.抗生素治療：在識別膿毒癥的1 h內(nèi)，作為目標(biāo)治療應(yīng)靜脈給予有效的抗生素。

　?、懦跏冀?jīng)驗(yàn)性抗感染治療：應(yīng)包括一種或多種對所有可能的病原體[細(xì)菌和（或）真菌或病毒]具有活性藥物，有足夠的濃度滲透到假定感染組織內(nèi)。

　?、泼刻煸僭u估抗菌藥物方案降階梯的可能性。

　?、浅跏妓朴心摱景Y，但后續(xù)無感染證據(jù)的患者，降鈣素原（PCT） 或類似生物學(xué)標(biāo)志物呈低水平，是臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素的輔助指標(biāo)。

　?、冉?jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療用藥不應(yīng)超過3～5 d，獲得藥敏結(jié)果后，應(yīng)盡快降階梯至最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煛?/p>

　?、莎煶桃话銥?～10 d；對臨床反應(yīng)慢，感染灶未引流，以及金黃色葡萄球菌血癥，某些真菌和病毒感染或免疫缺陷，包括嗜中性白細(xì)胞減少的患者，可延長療程。

　　㈣凝血功能障礙的處理

　　1.FFP的應(yīng)用

　?、挪蛔鲱A(yù)防性補(bǔ)給：如果沒有出血，沒有必要用新鮮冰凍血漿（FFP）糾正凝血異常。除非伴有嚴(yán)重的低凝血癥（INR＞7），或是準(zhǔn)備進(jìn)行侵入性操作。

　　⑵治療性補(bǔ)給：當(dāng)血漿凝血成分稀釋到不足30%時(shí)，PT和APTT延長，PTA不到17%時(shí)，可發(fā)生自發(fā)性的出血，應(yīng)進(jìn)行治療性補(bǔ)給。1單位FFP可使凝血因子增加5%；2單位可增加10%。15 mL/kg或４單位FFP即可糾正凝血因子不足。如果纖維蛋白原過低（＜80 mg/dL），考慮給予冷沉淀（cryoprecipitation）。

　　2.重組因子Ⅶa：可用于對FFP無反應(yīng)患者。常用量為4 g/kg在25 min內(nèi)靜脈推注。INR可在20 min恢復(fù)正常，并能維持3～4 h。

　　3.PLT：PLT計(jì)數(shù)在10000/μL以下，或進(jìn)行侵入性操作且PLT計(jì)數(shù)＜50000/μL時(shí)，需輸注PLT。6～8單位PLT（１單位/10 kg）將使PLT計(jì)數(shù)增加至50000/μL以上。輸注后１ h和24 h應(yīng)檢查PLT計(jì)數(shù)，輸注的PLT可存活3～5 d。

　?、闋I養(yǎng)代謝支持

　　肝臟的合成功能損害所致的代謝異常完全可用靜脈輸注替代。禁食（NPO）患者可能需要靜脈注射大量葡萄糖以避免低血糖；當(dāng)患者存在麻痹性腸梗阻時(shí)，經(jīng)鼻飼管進(jìn)行腸道營養(yǎng)不可取，應(yīng)予全腸道外營養(yǎng)（TPN）。以前在HE時(shí)，常規(guī)限制蛋白質(zhì)（氨基酸）至0.6 g/kg，現(xiàn)在已無這種必要。

　?、耆斯じ沃С?/strong>