很多結(jié)直腸外科醫(yī)生及腫瘤醫(yī)生并不熟悉肝硬化患者結(jié)腸癌的治療（圍手術(shù)期、手術(shù)方案及輔助治療）。法國(guó)的 Sabbagh 教授等在近期的 Surgical Oncology 發(fā)表文章，就這類(lèi)患者的治療及預(yù)后進(jìn)行了綜述。

　　肝硬化是一種異質(zhì)性疾病，其嚴(yán)重程度可通過(guò) Child-Pugh 評(píng)分及終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

　　Child-Pugh 評(píng)分包括凝血酶原時(shí)間（PT）、白蛋白及膽紅素水平、有無(wú)腹水及肝性腦病。得分較高者（A-C，或 5-12 分）病情更加兇險(xiǎn)；A5 及 C12 分別為可能的最低分及最高分。MELD 評(píng)分則是根據(jù)膽紅素水平、肌酐水平及凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值來(lái)計(jì)算。

　　肝臟病變的嚴(yán)重程度會(huì)影響伴隨病變?nèi)缃Y(jié)腸癌等的治療。最近，肝硬化患者手術(shù)適應(yīng)癥有所變化。此前僅對(duì)肝硬化并發(fā)癥（如臍疝及肝細(xì)胞肝癌）進(jìn)行手術(shù)治療；目前手術(shù)適應(yīng)癥則擴(kuò)展到了其他疾病（如結(jié)腸癌）。

　　隨著丙型肝炎及非酒精性脂肪肝發(fā)病率的增加，肝硬化的發(fā)病率也同步升高。因此同時(shí)患有結(jié)腸癌及肝硬化的患者數(shù)量越來(lái)越多。牛津記錄鏈接研究（Oxford Record Linkage Study）的數(shù)據(jù)表明，肝硬化患者發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的 2.04 倍。由此推測(cè)，5% 的結(jié)腸癌切除術(shù)是肝硬化患者。

　　本研究中的結(jié)腸癌，是指盲腸與直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的所有癌癥，故不包括直腸癌；所指的肝硬化則是指肝臟的終末期纖維化，雖然納入的部分研究未指出診斷方法，但本綜述中所有患者均具有肝硬化。

　　肝硬化患者結(jié)腸癌發(fā)病率

　　1999 年丹麥進(jìn)行的全國(guó)性隊(duì)列研究（n = 11605）認(rèn)為，肝硬化患者發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為正常人的 1.5 倍。還有人報(bào)道應(yīng)用熊去氧膽酸治療的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者未見(jiàn)結(jié)直腸腺瘤發(fā)病率顯著降低，但復(fù)發(fā)率顯著降低。不過(guò)這些結(jié)論需慎重解讀，因?yàn)樵l(fā)性膽汁性肝硬化不同于其他肝硬化。

　　2008 年英國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究（n = 599308）也證實(shí)了類(lèi)似結(jié)論，該研究指出肝硬化患者發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的 2.04 倍。

　　總之，酒精性肝硬化患者相比非肝硬化患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增高（中等質(zhì)量證據(jù)）。

　　肝硬化患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)如何？

　　2012 年一篇對(duì)肝硬化結(jié)直腸癌患者肝臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率回顧性研究進(jìn)行 meta 分析的文獻(xiàn)中，報(bào)道肝硬化組的轉(zhuǎn)移率為 22%、非肝硬化組為 50%。由此進(jìn)行的隨機(jī)效應(yīng) meta 分析提出肝硬化患者發(fā)生（結(jié)直腸癌）肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低。

　　不過(guò)，上述 meta 分析有所偏倚，因?yàn)樵撗芯考{入了尸檢（n = 14）及手術(shù)病例（n = 2）、且未能提供癌癥確診到肝臟轉(zhuǎn)移這一時(shí)間間隔的數(shù)據(jù)。另一項(xiàng)納入 meta 分析、回顧性研究及單中心報(bào)道的研究中，同步肝轉(zhuǎn)移在肝硬化患者為 4.7%、在無(wú)肝硬化患者為 32%。其他多項(xiàng)研究也表明，肝硬化患者發(fā)生（結(jié)直腸癌）肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低。

　　總之，肝硬化患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低（手術(shù)組降低 86%、尸檢組降低 41%）（低質(zhì)量證據(jù)）。不過(guò)，相關(guān)研究者并未對(duì)手術(shù)組與尸檢組之間的差異進(jìn)行評(píng)論，目前也尚不清楚該差異的原因。

　　肝硬化患者的結(jié)腸息肉在治療上是否應(yīng)有所不同？

　　有三項(xiàng)回顧性、單中心研究評(píng)估了肝硬化患者息肉的治療。肝硬化可能是結(jié)腸發(fā)生息肉的危險(xiǎn)因素。總之，目前尚無(wú)證據(jù)表明息肉切除時(shí)肝硬化患者相比普通人群風(fēng)險(xiǎn)增加（低質(zhì)量證據(jù)）。因此美國(guó)及法國(guó)相關(guān)學(xué)會(huì)并未對(duì)此類(lèi)患者發(fā)布特異性指南。

　　是否有肝硬化患者手術(shù)的相關(guān)指南？

　　目前，關(guān)于這方面手術(shù)方案的資料尚少。不過(guò)，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡可能與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，在做出扎實(shí)結(jié)論之前，還需更多研究（低級(jí)證據(jù)）。目前尚無(wú)特異性評(píng)估肝硬化患者結(jié)腸手術(shù)引流的相關(guān)研究，因此也沒(méi)有肝硬化患者腹腔引流的相關(guān)指南。

　　同時(shí)患有結(jié)腸癌和肝硬化的患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率方面有無(wú)特點(diǎn)？

　　同時(shí)患有結(jié)腸癌和肝硬化的患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率研究方面，僅有三項(xiàng)隊(duì)列研究、一項(xiàng)前瞻性研究和兩項(xiàng)回顧性 - 單中心研究。目前尚無(wú)證據(jù)表明肝硬化患者息肉切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加（低質(zhì)量證據(jù)）。因此，美國(guó)及法國(guó)相關(guān)學(xué)會(huì)并未對(duì)此類(lèi)患者發(fā)布特異性指南。

　　目前有無(wú)肝硬化患者手術(shù)治療的相關(guān)指南？

　　有兩項(xiàng)回顧性單中心研究及一項(xiàng)隊(duì)列研究評(píng)估了肝硬化患者的手術(shù)情況；但這方面的數(shù)據(jù)較少?？捎玫臄?shù)據(jù)表明，腹腔鏡的應(yīng)用可能與死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。在做出扎實(shí)結(jié)論之前，尚需更多數(shù)據(jù)（低級(jí)別證據(jù)）。

　　目前，尚未就肝硬化患者結(jié)腸術(shù)中引流方面進(jìn)行專門(mén)評(píng)估，因此也沒(méi)有這類(lèi)患者腹腔引流方面的指南。

　　同時(shí)患有結(jié)腸癌和肝硬化的患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率方面有何特點(diǎn)？

　　有三項(xiàng)隊(duì)列研究、一項(xiàng)前瞻性研究及兩項(xiàng)回顧性單中心研究評(píng)估了這類(lèi)患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率方面的特點(diǎn)。死亡率方面，研究均發(fā)現(xiàn)肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥（如伴門(mén)靜脈高壓、黃疸、腹水、胃腸道出血等）是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。

　　患有肝硬化的患者術(shù)后發(fā)生顯著常見(jiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，已有部分回顧性、單中心研究證實(shí)了這一點(diǎn)。至于特異性并發(fā)癥方面，有一項(xiàng)隊(duì)列研究和兩項(xiàng)回顧性、單中心研究進(jìn)行了評(píng)估。目前的研究結(jié)果認(rèn)為無(wú)相關(guān)性。

　　能否降低肝硬化患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？

　　有兩項(xiàng)回顧性、單中心研究評(píng)估了術(shù)前門(mén)靜脈高壓治療的情況。降低門(mén)靜脈壓力可能有助于減少腹水并使得手術(shù)區(qū)的靜脈改道、從而降低術(shù)后并發(fā)癥。但經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）未見(jiàn)顯著優(yōu)點(diǎn)。因此，降低肝硬化患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前減少腹水并盡可能改善肝功能。

　　同時(shí)患有結(jié)腸癌和肝硬化的患者輔助化療的必要性及長(zhǎng)期預(yù)后有六項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了肝硬化患者的化療。關(guān)于這類(lèi)患者化療特點(diǎn)的可用數(shù)據(jù)較少，這部分是因?yàn)楦斡不颊呤潜慌懦陔S機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)之外的。

　　奧沙利鉑對(duì)肝臟的潛在毒性已經(jīng)有過(guò)報(bào)道，可導(dǎo)致肝竇阻塞綜合征，繼而可導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓、（食管）出血性靜脈曲張、腹水及血小板減少。

　　關(guān)于肝硬化患者化療的研究表明，經(jīng) FOLFOX4 方案化療后，3 年內(nèi)新發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率相比未化療組顯著升高；而不同化療方案時(shí)，如 5-FU/LV 組和 FOLFOX4 組之間在肝臟代謝失調(diào)、肝轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移方面無(wú)顯著差異。

　　平均生存時(shí)間方面，是否接受奧沙利鉑方案化療無(wú)影響；接受奧沙利鉑方案化療者死亡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，這可能是因?yàn)榘l(fā)生（食管）靜脈曲張、上消化道出血、新發(fā)腹水及門(mén)靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)較高所致。因此有人認(rèn)為含鉑方案的化療并不能顯著降低癌癥特異性死亡率，反而可能增加總體死亡率。

　　肝硬化患者輔助化療有意義嗎？

　　如果認(rèn)為術(shù)后化療會(huì)有潛在獲益，則必須考慮到肝硬化對(duì)生存的影響。Child A 患者的 5 年自發(fā)生存率為 70%，Child B 患者為 50%，Child C 時(shí)則為 20%。行 FOLFOX 方案輔助化療的普通患者 3 年總生存率為 87.7%，而肝硬化患者此時(shí)的 3 年總生存率與 Child-Pugh 評(píng)分密切相關(guān)?？傊?，肝硬化患者可通過(guò)改善肝功能來(lái)提高長(zhǎng)期生存率，而不是通過(guò)加用輔助化療來(lái)提高（中等水平證據(jù)）。

　　綜上所述，肝硬化患者結(jié)腸癌研究中，大部分證據(jù)水平都很弱，Child A 患者的治療可能應(yīng)該和普通患者一樣，但他們的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高、5 年生存率僅 70%。Child B 和 Child C 的患者治療應(yīng)更謹(jǐn)慎，但目前尚無(wú)特異性指南。

　　鑒于目前證據(jù)等級(jí)，對(duì)于結(jié)腸癌伴肝硬化患者手術(shù)來(lái)說(shuō)，目前首選的治療方式仍是腹腔鏡。輔助化療的作用尚不明確，其生存率與肝功能改善密切相關(guān)。奧沙利鉑似乎與門(mén)靜脈高壓患者化療后死亡率增加有關(guān)。