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肝臟疾病與妊娠之:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥與HELLP綜合征

2016-12-08 來(lái)源:醫(yī)脈通肝臟科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥增加了胎兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)引起胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、死胎等出現(xiàn)。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療主要以緩解皮膚瘙癢及預(yù)防母親和胎兒的并發(fā)癥為主。

  妊娠特有肝病包括妊娠性劇烈嘔吐、妊娠急性脂肪肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征(HELLP)。昨天的文章中,我們簡(jiǎn)單介紹了妊娠性劇烈嘔吐和妊娠急性脂肪肝,今天我們一起來(lái)學(xué)習(xí)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥和溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征(HELLP)。

  妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥

  妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥通常發(fā)生在妊娠中晚期,主要特征為皮膚瘙癢和血清膽汁酸濃度升高,分娩后癥狀緩解,預(yù)后良好。美國(guó)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病率為大約1-2/1000。鑒別診斷包括病毒性肝炎、自身免疫性肝炎,原發(fā)性膽汁性肝硬化和膽石癥。

  危險(xiǎn)因素

  妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病認(rèn)為與多種原因有關(guān),包括遺傳變異、飲食、年齡、雌孕激素水平及環(huán)境等,且口服避孕藥史和家族史常使妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患病可能性增加。

  癥狀

  妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者通常出現(xiàn)全身性瘙癢,開(kāi)始出現(xiàn)在外周,一般以手掌、足底瘙癢較嚴(yán)重,并慢慢集中到軀干和面部。瘙癢隨著妊娠持續(xù)并惡化,并在分娩后48小時(shí)內(nèi)緩解。瘙癢往往晝輕夜重,嚴(yán)重到可能會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙、煩躁不安和精神障礙。約10-25%的患者會(huì)在瘙癢發(fā)病1-4周后出現(xiàn)黃疸。患者偶爾也會(huì)出現(xiàn)全身癥狀如寒戰(zhàn)、腹痛等。

  診斷

  妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷根據(jù)其臨床癥狀,常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括膽紅素水平升高,一般不超過(guò)6mg/dL,轉(zhuǎn)氨酶水平自最低水平上升至20倍正常值不等。最敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是血清膽汁酸,唯一的實(shí)驗(yàn)室異常便可作為確診的標(biāo)準(zhǔn)。一般妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者膽汁酸>10 μmol/ L,可高達(dá)100倍正常值,通常分娩后2-8周可緩解。

  一般很少需要進(jìn)行肝活檢,通常在需要排除另一種更嚴(yán)重的肝臟疾病時(shí),才會(huì)進(jìn)行肝活檢。如果進(jìn)行肝活檢,肝活檢提示膽汁淤積,存在極小或沒(méi)有炎癥性改變。

  治療

  妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥增加了胎兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)引起胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、死胎等出現(xiàn)。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療主要以緩解皮膚瘙癢及預(yù)防母親和胎兒的并發(fā)癥為主。熊去氧膽酸(UDCA)是治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的一線藥物,劑量為1g/天。Cochrane綜述發(fā)現(xiàn),相較于安慰劑,UDCA可改善瘙癢;一些試驗(yàn)證實(shí),UDCA可以改善肝酶水平。消膽胺10-12 g/天可以緩解皮膚瘙癢,但相較于UDCA,其療效較差,副作用較多。

  大多數(shù)診斷為妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的女性,建議在妊娠37周分娩。分娩后6~8周,門(mén)診隨訪復(fù)查血清轉(zhuǎn)氨酶和膽汁酸水平。若檢查結(jié)果未恢復(fù)正常,則要考慮是否存在妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥以外的潛在性肝損傷。

  溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征 (HELLP)

  HELLP綜合征發(fā)病率為1-6/1000,并對(duì)4-12%的重度子癇前期患者造成影響。大部分發(fā)生在妊娠中晚期,少數(shù)可在分娩后出現(xiàn)。鑒別診斷包括肝炎、胰腺炎、消化性潰瘍、闌尾炎、膽結(jié)石、肝血腫、急性妊娠脂肪肝、免疫性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

  危險(xiǎn)因素

  HELLP綜合征的危險(xiǎn)因素包括初產(chǎn)婦和老年患者。大多數(shù)HELLP 綜合征患有先兆子癇,它也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。

  癥狀

  HELLP綜合征常以血管內(nèi)溶血、肝轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板降低為主要表現(xiàn),常伴有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、乏力和非特異性病毒樣癥狀,也有患者出現(xiàn)頭痛(30-60%)。約85%以上伴有血壓升高,同時(shí)可伴有血清氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT、AST)輕度至中度升高,膽紅素輕度升高。

  診斷

  體檢可見(jiàn)右上腹或上腹部壓痛和水腫。由于大多數(shù)患者合并子癇前期,常見(jiàn)高血壓(80%)和蛋白尿(87%)。實(shí)驗(yàn)室異常有助于確診HELLP綜合征,但目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室常用的指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)<100,000、血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平>70 U / L,血清乳酸脫氫酶水平>600 U/L。

  一些研究發(fā)現(xiàn),母體發(fā)病率的變化取決于血小板減少的程度;因此,人們區(qū)分了HELLP綜合征的亞型分類,如Mississippi 的3級(jí)分類:1級(jí),血小板計(jì)數(shù)≤50000 /?L;2級(jí),50000<血小板計(jì)數(shù)≤100000 /?L;3級(jí),血小板計(jì)數(shù)≤150000 /?L。

  治療

  初步診斷HELLP綜合征后,該病通常持續(xù)進(jìn)展,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)突發(fā)和嚴(yán)重的進(jìn)展,最終危及產(chǎn)婦和胎兒的轉(zhuǎn)歸。如果尚不確定診斷為HELLP綜合征,需要控制好患者的血壓。靜脈肼屈嗪或拉貝洛爾可用于維持收縮壓小于160mm Hg,舒張壓低于 105mm Hg。

  HELLP綜合征最主要的治療措施是及時(shí)分娩。在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi),患者應(yīng)接受靜脈注射硫酸鎂預(yù)防癲癇,通常劑量為4g,隨后2g/h。如果患者已經(jīng)臨產(chǎn),沒(méi)有證據(jù)表明胎兒窘迫或產(chǎn)婦彌漫性血管內(nèi)凝血,可以繼續(xù)陰道分娩。如果出現(xiàn)任何上述證據(jù)、多器官功能障礙證據(jù)、腎功能衰竭或胎盤(pán)早剝證據(jù),且孕期超過(guò)34周時(shí)應(yīng)立即分娩,通常采用剖宮產(chǎn)。針對(duì)這些患者不推薦引產(chǎn),引產(chǎn)過(guò)程可能需要幾個(gè)小時(shí)到1天,將威脅患者和新生兒的生命。妊娠不足34周,可使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟。

  HELLP綜合大部分在分娩后癥狀迅速緩解,少數(shù)可能會(huì)在分娩后繼續(xù)惡化。當(dāng)患者存在肝衰竭應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)并及時(shí)治療。

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