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射頻消融治療肝臟高危部位腫瘤的并發(fā)癥有哪些?如何防治?

2017-05-09 來(lái)源:國(guó)際肝病  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對(duì)于超聲引導(dǎo)不理想的高危部位病灶,可以考慮超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)、碘化油CT引導(dǎo)或碘化油數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)等多種方式。

   由于射頻消融(RFA)為有創(chuàng)性操作,其術(shù)后并發(fā)癥一直以來(lái)倍受學(xué)術(shù)界關(guān)注。部分學(xué)者認(rèn)為RFA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤位置密切相關(guān)?!陡伟┚植肯谥委熞?guī)范的專家共識(shí)》指出,第一肝門區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌證,腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證。對(duì)位于肝內(nèi)高危部位的惡性腫瘤行經(jīng)皮RFA治療的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,但同時(shí)也有學(xué)者嘗試對(duì)這些部位的腫瘤行RFA治療,取得了滿意的療效。 

  肝臟高危部位腫瘤RFA的并發(fā)癥
 
  1出血性并發(fā)癥
 
  出血性并發(fā)癥是高危部位RFA最常見的并發(fā)癥,包括腹腔內(nèi)出血、肝內(nèi)出血、血胸、膽道出血等。臨近大血管和肝包膜的腫瘤較其他部位更易引起腹腔內(nèi)出血和肝內(nèi)出血等出血性并發(fā)癥。因?yàn)榇嬖跓岢列?yīng),射頻針對(duì)血管的熱損傷較輕,出血性并發(fā)癥多由射頻針對(duì)血管的機(jī)械性損傷導(dǎo)致。腹腔內(nèi)出血最常見的癥狀是RFA后腹痛逐漸加重,需及時(shí)行超聲或CT檢查確診。肝內(nèi)出血如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致失血性休克、肝破裂等致命并發(fā)癥,因此術(shù)后對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)也非常重要。靜脈性出血對(duì)癥保守治療即可,動(dòng)脈性出血比較兇險(xiǎn),可能需要?jiǎng)用}栓塞治療。
 
  膈頂病灶的RFA易損傷肋間動(dòng)脈引起血胸,常見癥狀為胸痛和憋氣。超聲、胸片和CT均能在第一時(shí)間明確診斷,靜脈支持治療和胸腔引流可以緩解癥狀。
 
  膽道出血多由射頻針同時(shí)穿過(guò)膽道和血管引起,常見癥狀為腹痛、嘔血和血便。如血凝塊阻塞膽道,可導(dǎo)致黃疸肝衰竭,情況兇險(xiǎn),及時(shí)行膽汁引流可緩解病情。
 
  2膽道并發(fā)癥
 
  膽道并發(fā)癥包括膽道損傷、膽道狹窄、膽汁瘤、膽汁腹膜瘺、膽汁胸膜瘺等,射頻針對(duì)膽道的直接機(jī)械性損傷和熱損傷是引起膽道并發(fā)癥的原因,大多數(shù)患者癥狀不明顯或無(wú)癥狀。主膽道狹窄和閉塞可能引起肝萎縮和肝衰竭,所以對(duì)于嚴(yán)重肝硬化患者的RFA治療更要謹(jǐn)慎小心,盡量避免損傷膽道。
 
  膽汁瘤是膽汁漏出在膽道外形成的包裹性膽汁淤積。膽汁瘤的形成可能是射頻針的直接損傷,也可能是高溫對(duì)膽道的損傷所致。大部分膽汁瘤形成于RFA術(shù)后4個(gè)月內(nèi),但也有晚至17個(gè)月者。大部分患者無(wú)癥狀,50%的患者膽汁瘤自行消退,亦可根據(jù)患者病情行膽汁引流。當(dāng)RFA后導(dǎo)致膽道狹窄、膽道內(nèi)壓力增高時(shí)可行括約肌切開術(shù)預(yù)防膽汁瘤的形成。
 
  3胸部并發(fā)癥
 
  胸部并發(fā)癥包括氣胸、血胸、胸腔積液、肺炎等,常發(fā)生于膈頂腫瘤的RFA術(shù)后。當(dāng)RFA后患者憋氣或胸痛時(shí),應(yīng)立即行CT檢查排除此類并發(fā)癥。
 
  4肝臟血管損傷
 
  肝臟血管損傷包括門靜脈血栓、肝靜脈血栓、肝動(dòng)脈損傷、假性動(dòng)脈瘤等。門靜脈血栓是致命性并發(fā)癥,正常情況下RFA不會(huì)導(dǎo)致直徑>3 mm的血管形成血栓,但當(dāng)血流阻斷時(shí),血管因缺少熱沉效應(yīng)的保護(hù)極易發(fā)生血栓。
 
  5內(nèi)臟器官損傷
 
  內(nèi)臟器官損傷包括結(jié)腸、胃、膽囊、腎、膈肌、腹壁、小腸、胰腺損傷等,在所有RFA中發(fā)生率為0.5%~0.7%,在高危部位發(fā)生率明顯增加。結(jié)腸由于壁薄和位置固定更易受到損傷。因腸道穿孔的癥狀出現(xiàn)較晚,所以需要臨床醫(yī)生提高警惕,在RFA術(shù)后緊密觀察患者體征極為重要。
 
  膈肌損傷常以嚴(yán)重的肩部疼痛為首發(fā)癥狀。通常情況下,RFA僅導(dǎo)致膈肌局部增厚,但也有膈肌穿孔和膈疝的報(bào)道,甚至肝臟心包瘺。
 
  5種植轉(zhuǎn)移
 
  包膜下病灶RFA易引起種植轉(zhuǎn)移,應(yīng)盡量避免直接穿刺被膜下腫瘤,尋找經(jīng)過(guò)部分正常肝組織的路徑并在結(jié)束時(shí)緩慢撤針、徹底消融穿刺道是避免該并發(fā)癥的有效措施。
 
  并發(fā)癥的預(yù)防措施
 
  1人工腹水
 
  由于受到肺部氣體的干擾,肝臟膈頂?shù)哪[瘤在超聲下顯示不清或者顯示不完全,給經(jīng)皮RFA帶來(lái)困難。對(duì)于膈頂?shù)牟≡?,人工腹水不僅改善了聲窗,并且可以保護(hù)膈肌和肺免受熱損傷;對(duì)于包膜下病灶,人工腹水可以降低腹壁損傷;對(duì)于毗鄰結(jié)腸的病灶,人工腹水可以推開與肝臟相鄰的結(jié)腸從而起到保護(hù)結(jié)腸的作用。所以人工腹水可以用于多個(gè)肝臟高危部位,拓寬了經(jīng)皮RFA的適應(yīng)證,減少相關(guān)并發(fā)癥。目前為止,尚無(wú)與人工腹水操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道,但可能增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。
 
  2人工胸水
 
  對(duì)于曾接受過(guò)肝切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō),由于黏連等因素,人工腹水有時(shí)也不能充分分離肝臟和肺臟,此時(shí)可考慮采用人工胸水。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度的情況下,通過(guò)導(dǎo)管快速向胸腔內(nèi)滴入生理鹽水,實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)直到肺下極被上抬,肝臟膈面腫瘤清楚顯示,肝內(nèi)穿刺路徑清楚暴露。RFA治療后于切口處負(fù)壓引流胸腔積液,然后安置胸腔閉式引流裝置。將人工胸水技術(shù)引進(jìn)到RFA治療中,最大的優(yōu)勢(shì)在于保證了超聲對(duì)病灶的顯示,利用人工胸水為超聲提供聲窗,使肝臟膈面腫瘤得到清晰顯示,有利于RFA治療,提高安全性。
 
  3人工氣胸
 
  除人工胸水以外,人工氣胸也是一項(xiàng)RFA中避免肺損傷的技術(shù)。對(duì)于膈頂?shù)牟≡?,如果在CT引導(dǎo)下直接經(jīng)肺穿刺,38%~71%的患者可能出現(xiàn)氣胸,其中0~29%的患者需要置入胸管引流,氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)0.07%~0.40%。而人工氣胸可將肺臟抬高,在CT引導(dǎo)下顯現(xiàn)出滿意的穿刺道,從而避免射頻針對(duì)肺臟的機(jī)械性損傷與熱損傷。
 
  4左側(cè)單肺通氣法
 
  左側(cè)單肺通氣法是使右肺萎陷,右側(cè)胸廓塌陷,右肝特別是肝頂部明顯上移,導(dǎo)致右肋膈角明顯變小甚至消失,右肝頂部與胸壁之間的距離明顯縮短,這樣既擴(kuò)大了肝頂部腫瘤的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺窗,又縮短了穿刺距離,使穿刺變得更加容易、準(zhǔn)確。另外,由于有氣管插管和輔助呼吸,呼吸道管理更為輕松、安全,氧合和循環(huán)更易控制,無(wú)痛療效更為確定,較常用的深鎮(zhèn)靜麻醉更為安全。但因病例數(shù)過(guò)少,該研究并未觀察到試驗(yàn)組與對(duì)照組之間并發(fā)癥發(fā)生率的明顯差異,因此未得到推廣。
 
  5多種引導(dǎo)方式相結(jié)合
 
  對(duì)于超聲引導(dǎo)不理想的高危部位病灶,可以考慮超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)、碘化油CT引導(dǎo)或碘化油數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)等多種方式。
 
  采用超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)進(jìn)行高危部位RFA,穿刺過(guò)程全程均在超聲引導(dǎo)下完成,盡量選擇避開大血管、膽道及肝外器官的穿刺路徑,實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針角度及深度;到達(dá)消融靶點(diǎn)以及開針后,行CT掃描明確母針位置及子針打開、覆蓋情況,以此避免射頻針到達(dá)靶點(diǎn)后繼續(xù)超聲觀察時(shí)所產(chǎn)生的高回聲對(duì)術(shù)區(qū)的干擾。
 
  對(duì)于超聲及CT均不能發(fā)現(xiàn)的病灶,可在RFA前行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療,使靶病灶碘化油沉積,從而能在CT上顯現(xiàn);或者在碘化油的引導(dǎo)下,通過(guò)數(shù)字減影血管造影觀察病灶位置并引導(dǎo)置入射頻針,再轉(zhuǎn)至CT引導(dǎo)下進(jìn)行RFA。
 
  6RFA聯(lián)合酒精灌注
 
  RFA聯(lián)合酒精灌注治療肝癌的療效均優(yōu)于單一療法。在RFA前注入無(wú)水酒精可減少熱量散失,無(wú)水酒精可引起凝固壞死并堵塞腫瘤內(nèi)微小血管,冷卻組織利于消融;無(wú)水酒精通過(guò)射頻熱量升溫,升溫的酒精可以擴(kuò)大腫瘤的壞死范圍。另外,酒精的彌散僅受限于肝癌的包膜,并不存在熱沉效應(yīng),因此對(duì)于高危部位病灶,酒精灌注與RFA聯(lián)合可以擴(kuò)大腫瘤損毀體積,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
 
  7RFA聯(lián)合TACE
 
  先行TACE治療,可以通過(guò)碘油栓塞有效地阻斷肝內(nèi)病灶的動(dòng)脈血供及動(dòng)靜脈分流,以期減少RFA治療過(guò)程當(dāng)中的“熱沉效應(yīng)”,提高靶腫瘤區(qū)域升溫效率,從而提高腫瘤的凝固壞死率。另外RFA前TACE治療也可使部分腫瘤體積縮小,再行RFA治療能夠使消融范圍盡可能完全覆蓋腫瘤組織,達(dá)到完全損毀腫瘤的目的。另外,對(duì)于肝內(nèi)高危部位的腫瘤,先期TACE 后腫瘤病灶內(nèi)的碘油沉積使得影像設(shè)備引導(dǎo)下的穿刺更為準(zhǔn)確,且碘油的沉積可增強(qiáng)RFA的熱效應(yīng),從而提高療效。即使在尾狀葉這一棘手的部位,RFA聯(lián)合TACE治療也可獲得滿意的療效。
 
  8膽道保護(hù)措施
 
  為保護(hù)膽道結(jié)構(gòu)同時(shí)保證腫瘤的完全毀損,研究人員在活體動(dòng)物上使用膽道保護(hù)性循環(huán)降溫同時(shí)行RFA。試驗(yàn)人員將導(dǎo)管在腹腔鏡下置入右肝管,射頻過(guò)程中以100~120 ml/min的速度灌入21℃的等滲液,射頻結(jié)束后持續(xù)5 min。術(shù)后1 d和28 d行膽道造影和磁共振胰膽管造影觀察療效,結(jié)果顯示膽道冷循環(huán)保護(hù)灌洗可大大降低RFA導(dǎo)致的高溫?fù)p傷。臨床上也有多個(gè)冷卻液灌注膽管的保護(hù)下成功進(jìn)行膽道旁腫瘤RFA的報(bào)道。
 
  9血管阻斷法熱沉效應(yīng)
 
  指臨近可見血管(直徑>1 mm)對(duì)熱消融的冷卻效應(yīng),消融灶的形狀則根據(jù)血管的走行而改變,其體積因熱量的流失而縮小。雖然這一現(xiàn)象是對(duì)血管的保護(hù)、防止大血管破裂出血,但是也成為消融不徹底的一個(gè)重要原因。目前為了解決能量流失的問(wèn)題,臨床醫(yī)師采取了各種措施:消融期間使用球囊暫時(shí)阻斷靶器官血流;開腹或腹腔鏡消融時(shí)直接壓迫肝動(dòng)脈和門靜脈等。需要注意的是,正常情況下直徑>3  mm的血管在RFA期間很難形成血栓,如果失去了熱沉效應(yīng)的保護(hù)將會(huì)增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
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