選擇的適應(yīng)癥不對(duì)

　　根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)最近公布的《慢性乙肝防治指南》規(guī)定：①有乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)，HBeAg陽性、HBVDNA陽性或≥105拷貝/ml，或HBeAg陰性、HBVDNA≥104拷貝/ml。②ALT≥2×ULN(二倍正常值上限)，如果ALT<2×ULN，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟活體組織檢查，肝臟組織學(xué)顯示明顯炎癥者也可抗病毒治療。但有不少病人沒有達(dá)到上述要求就用上了抗病毒藥物，則很難收到理想的效果。許多感染乙肝病毒的人肝臟功能沒有改變，ALT正常，可能是一名病毒攜帶者，這是不需要抗病毒治療的；ALT達(dá)到80單位以上才是抗病毒的適應(yīng)癥，病人檢測(cè)的ALT為50～70單位左右時(shí)，不要忙于抗病毒。假若有一次檢測(cè)ALT超過80單位，不必急于抗病毒，而應(yīng)再?gòu)?fù)查2～3次，仍超過80單位，才啟動(dòng)抗病毒治療措施。

　　解析慢性乙肝難治之原因

　　發(fā)生了重疊感染

　　病人具備了抗病毒的指標(biāo)，但發(fā)生重疊感染也是治療失敗的重要原因。重疊感染就是慢性乙肝病人又感染了丙肝病毒、丁型肝炎病毒，或者艾滋病病毒等。在這種情況下，雖然仍然需要抗病毒治療，但效果很差。在治不好的乙肝患者中，乙、丙肝病毒重疊感染比較多見，治療也非常麻煩，遇到這種情況一定要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生給予處理。

　　飲酒

　　輕、中度病情的慢性乙肝病人，活動(dòng)自如，有的患者不能嚴(yán)格要求自己，繼續(xù)飲酒。第一，可損害肝臟。第二，酒精還能激活體內(nèi)的乙肝病毒，也就是說酒精能夠抵消抗病毒藥物的作用，一邊抗病毒治療，一邊飲酒，那就是瞎子點(diǎn)燈——白廢蠟。酒是肝病之?dāng)?，啤酒、低度酒、果酒等都不可以飲用，否則慢性乙肝的治療是沒有希望的。

　　過度治療和不規(guī)范治療

　　過度治療是一個(gè)非常多見的現(xiàn)象，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，很多病人要服用6～8種藥物，最多的達(dá)10種，其中有的藥物是醫(yī)生讓用的，有的藥物是病人擅自用的，盼望將自己的乙肝立即治好。結(jié)果事與愿違，不但沒有治好病，反而使自己的病情更加纏綿。實(shí)際上，患者可能已出現(xiàn)藥物性肝損傷。另外，多種藥物進(jìn)入人體，可能發(fā)生藥物之間的相互作用，抵消抗病毒藥物抑制病毒的作用。不規(guī)范治療就是不按醫(yī)囑用藥，特別是抗乙肝病毒藥物的非規(guī)范應(yīng)用后果更為嚴(yán)重，如隨意聯(lián)合應(yīng)用、漏服、隨意停服、擅自終止治療、加量服用、減量服用等，都要出問題。

　　其他原因

　　我們還發(fā)現(xiàn)，少數(shù)慢性乙肝可因合并非酒精性脂肪肝、依從性差、病毒變異、乙肝合并糖尿病或腎炎等原因而使治療不滿意。

　　過去，人們一般都認(rèn)為乙型肝炎病毒是一種嗜肝性病毒，只能引起肝臟疾病，并不侵犯其它器官組織?？墒?，近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，在肝外的很多器官組織中，也能檢測(cè)到乙型肝炎病毒抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)和乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)。它們以免疫復(fù)合物的形式沉積于肝外的器官組織中，在臨床上可以引起很多疾病。

　　慢性乙肝的各種并發(fā)癥

　　乙肝常識(shí)

　　一、對(duì)腎、胰、膽、心臟等器官的侵犯

　　乙型肝炎病毒侵犯腎、胰、膽、心臟等器官時(shí)可引起腎小球腎炎、急性胰腺炎、膽管炎、膽囊炎、心肌病和粒細(xì)胞缺乏癥等疾病。還有人認(rèn)為乙型肝炎病毒很可能在艾滋病病因?qū)W中起著重要的作用。

　　二、對(duì)關(guān)節(jié)的侵犯

　　在急性乙型肝炎前期，約20%～40%的患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)痛，但這種癥狀往往被忽視。這種關(guān)節(jié)痛的臨床特點(diǎn)是起病突然，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期強(qiáng)直，嚴(yán)重者伴有肌肉痛。在此類患者中，80%以上的人為近端指間關(guān)節(jié)受累，約30%的患者為膝關(guān)節(jié)受累，且多為對(duì)稱性，其表現(xiàn)頗像風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。這種關(guān)節(jié)疼痛癥狀一般可持續(xù)20天左右。

　　三、對(duì)皮膚的侵犯

　　皮膚病變?cè)陉P(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)后不久出現(xiàn)。有半數(shù)的病人可出現(xiàn)紅斑、丘疹或淤斑，最后發(fā)展成為血管神經(jīng)性水腫或伴有發(fā)熱，形成血清病樣綜合征。而丘疹性皮炎常出現(xiàn)于肝炎發(fā)病前。成人丘疹的直徑約為5～10毫米，兒童為1～2毫米，常呈濾泡狀排列，并且容易剝脫，手部和足背的皮疹易融合。另外，患者四肢和面部還常出現(xiàn)單一皮疹，但粘膜及軀干部位的皮疹少見。此類患者在急性期局部淋巴結(jié)腫大明顯，同時(shí)伴有肝脾腫大。

　　四、對(duì)血液的侵犯

　　急性乙型肝炎患者常有不同程度的血液改變和骨髓再生障礙，開始時(shí)白細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞均減少，以后相繼出現(xiàn)淋巴細(xì)胞及巨幼紅細(xì)胞相對(duì)增多，并伴紅細(xì)胞壽命縮短等現(xiàn)象。被確診為肝炎后，患者可發(fā)生再生障礙性貧血，且男多于女。此病進(jìn)展較快，患者宜早期進(jìn)行骨髓移植。

　　五、對(duì)動(dòng)脈血管的侵犯

　　乙型肝炎病毒可侵犯動(dòng)脈血管而發(fā)生結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。此病的特點(diǎn)是起病時(shí)有發(fā)熱現(xiàn)象，表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、肌肉痛、蕁麻疹或其它皮疹，同時(shí)存在著進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)炎、高血壓、嗜酸性壞死等癥狀，另外，血管周圍還有細(xì)胞浸潤(rùn)。約1/3患者的病情發(fā)展較快，預(yù)后差。大多數(shù)患者常與慢性遷延性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎一起形成雙重炎癥。

　　六、可引起混合性冷凝球蛋白血癥

　　此病是指含有兩種以上免疫球蛋白(通常是IgG、IgM)的冷凝球蛋白血癥，其表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：乏力、紫癜、關(guān)節(jié)痛。此癥與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎不同的是，患者無嗜酸性粒細(xì)胞增多，而且腹部和神經(jīng)癥狀少見，但可有各部位的脈管炎，而且這種典型的脈管炎特別易侵犯腎臟。

　　七、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯

　　乙型肝炎病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)易并發(fā)腦膜腦炎，同時(shí)還可引起多發(fā)性神經(jīng)根炎或多發(fā)性神經(jīng)炎伴上升麻痹及細(xì)胞蛋白分離，即格林-巴利綜合征。

　　近幾年的新發(fā)現(xiàn)提醒人們：在診治乙型病毒性肝炎的同時(shí)，要注意有無其它器官組織的損害。在診治其它疾病時(shí)，也要考慮到是否與肝炎病毒感染有關(guān)的合并癥，以防因誤診或漏診而貽誤治療。

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