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拿什么來(lái)拯救終末期肝病患者的免疫功能低下?

2017-11-13 來(lái)源:國(guó)際肝病  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:感染是終末期肝病常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥。發(fā)生感染的重要原因之一是機(jī)體免疫功能低下。終末期肝病患者免疫功能低下的原因是什么,如何糾正,如何看待激素的作用?

   拿什么來(lái)拯救終末期肝病患者的免疫功能低下?

  “大家要重視機(jī)體免疫在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。通過(guò)提高機(jī)體的免疫來(lái)有效地控制終末期肝病患者感染的發(fā)生和發(fā)展,是目前最重要的策略之一。盡管現(xiàn)在沒(méi)有特別好的免疫增強(qiáng)劑,但臨床醫(yī)生應(yīng)該知道,在抗病毒抗感染的過(guò)程中要考慮機(jī)體免疫功能低下導(dǎo)致的感染不可控制或增加病死率”。
 
  “臨床應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的研究來(lái)制訂相應(yīng)的診療策略。同時(shí)還要重視感染的預(yù)防控制問(wèn)題,即對(duì)感染的早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)警和早期干預(yù),以及感染發(fā)生后及時(shí)、積極、有效的治療和控制,都有著決定性的意義”。
 
  在機(jī)體的免疫功能方面,終末期肝病患者有哪些顯著變化?
 
  王貴強(qiáng)教授:本次會(huì)議的繼續(xù)教育課程強(qiáng)調(diào)了終末期肝病的感染及相關(guān)問(wèn)題,感染的原因很多,但其中一個(gè)非常重要的原因就是終末期肝病患者的免疫狀態(tài)較差。無(wú)論是急性、亞急性肝衰竭,還是慢加急性肝衰竭,都存在著免疫功能的低下。
 
  盡管相關(guān)研究還很少,但整理文獻(xiàn)后可發(fā)現(xiàn)在終末期肝病時(shí),機(jī)體的免疫功能是低下的,其表現(xiàn)如中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)能力、吞噬能力下降。我們知道中性粒細(xì)胞是抵抗細(xì)菌感染的重要細(xì)胞,終末期肝病時(shí)其功能下降可能直接導(dǎo)致感染相關(guān)性疾病。不僅中性粒細(xì)胞,T細(xì)胞、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞等的功能也都下降。這些免疫功能的低下導(dǎo)致了感染的發(fā)生和發(fā)展,并且難以控制。
 
  而終末期肝病患者一旦出現(xiàn)感染,其疾病進(jìn)展會(huì)加重,肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率極大地增加,病死率顯著升高。
 
  這種變化是一個(gè)隨著肝病嚴(yán)重程度加重而逐漸演化的連續(xù)過(guò)程嗎?或者是另外一種情況,是肝功能失代償后才誘發(fā)的?
 
  王貴強(qiáng)教授:終末期肝病包括幾種情況,其中最常見(jiàn)的就是慢加急性肝衰竭,在慢性肝病基礎(chǔ)上突然來(lái)一次打擊。慢性肝炎階段,機(jī)體免疫是活化的,為維持機(jī)體穩(wěn)態(tài),一系列免疫負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制常常也被活化,存在大量抑制免疫的因素,所以在免疫活化以后隨之而來(lái)的常常是免疫麻痹或免疫功能的低下,免疫活性細(xì)胞被大量消耗掉或耗竭掉,此時(shí)其他病原體可能就會(huì)乘虛而入。這是疾病發(fā)展過(guò)程中的內(nèi)在因素。
 
  當(dāng)然還有一些外在因素,例如終末期肝病患者住院期間使用了大量抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào),各種并發(fā)癥的發(fā)生降低機(jī)體的免疫反應(yīng)等。
 
  應(yīng)該說(shuō)機(jī)體免疫功能下降和感染是互為因果的關(guān)系,感染發(fā)生后會(huì)進(jìn)一步消耗機(jī)體的免疫機(jī)能,進(jìn)一步誘發(fā)二重感染,比如說(shuō)我們大量使用抗生素后腸道微生態(tài)改變會(huì)導(dǎo)致二重感染。
 
  總之這是一個(gè)比較復(fù)雜的過(guò)程,始動(dòng)因素是一個(gè)過(guò)強(qiáng)的炎癥過(guò)程,然后緊跟著免疫的麻痹或免疫功能低下。所以我們要有效地識(shí)別機(jī)體免疫功能所處的階段,是炎癥階段還是免疫麻痹階段,以給予正確的處理。例如在肝衰竭早期我們強(qiáng)調(diào)用激素抑制過(guò)強(qiáng)的反應(yīng),但在后期再用激素則可能會(huì)加重感染的風(fēng)險(xiǎn)。這方面還有很多問(wèn)題未闡明,要做的工作很多,是目前面臨的一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。
 
  有哪些藥物和治療措施可用于調(diào)節(jié)或提高終末期肝病患者的免疫機(jī)能?
 
  王貴強(qiáng)教授:現(xiàn)在并沒(méi)有提高免疫功能的特異藥物,但有多種手段可以嘗試。
 
  營(yíng)養(yǎng)支持--終末期肝病不管其病因如何,患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)都很差,而營(yíng)養(yǎng)不良本身就容易引起免疫功能低下和免疫缺失,與患者預(yù)后有關(guān)。所以營(yíng)養(yǎng)支持療法在慢性肝硬化失代償?shù)冉K末期肝病的治療中有非常重要的作用。
 
  微生態(tài)制劑可調(diào)節(jié)腸道菌群,減少菌群失調(diào),減少腸源性感染的發(fā)生,降低病死率。
 
  白蛋白是一個(gè)非常重要的藥物,具有很好的抗氧化、抗炎作用,在嚴(yán)重感染人群中的數(shù)據(jù)顯示可降低患者的病死率、減輕炎癥。再如胸腺素,如胸腺唑α1等,有很多數(shù)據(jù)顯示,在嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)用能提高抗感染的能力。
 
  另外,粒細(xì)胞集落刺激因子、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子等用于終末期肝病患者,國(guó)外有報(bào)告可以通過(guò)增加白細(xì)胞的功能和數(shù)量,有效地減少慢加急性肝衰竭的病死率和感染發(fā)生率。
 
  以上措施有助于提升患者整個(gè)免疫屏障的能力,提高免疫水平,減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)這方面的數(shù)據(jù)客觀上講不多,我們希望引起大家對(duì)這個(gè)領(lǐng)域的關(guān)注,有更多的單位和更多的年輕醫(yī)生開(kāi)展針對(duì)性的研究,尋找有效的治療方案和治療時(shí)機(jī)。
 
  在什么情況下,終末期患者需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療?如果終末期肝病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,需要特別注意哪些事項(xiàng)?
 
  王貴強(qiáng)教授:激素使用原則上要慎重。剛才提到了終末期肝病在后期常常有免疫功能低下合并感染、而合并感染常常加重病情甚至致死的一個(gè)表現(xiàn),尤其是一些慢性肝病患者,如肝硬化患者,其本身的免疫基礎(chǔ)很差,此時(shí)使用激素要特別慎重。我個(gè)人對(duì)于肝硬化失代償?shù)娜巳翰皇褂眉に?,僅對(duì)急性、亞急性肝衰竭患者,在時(shí)機(jī)恰當(dāng)時(shí)可以使用激素,否則也是不用為好。
 
  而至于什么時(shí)候是最佳節(jié)點(diǎn),目前也無(wú)定論。如剛才提到的肝衰竭,疾病早期存在一個(gè)急性的炎癥暴發(fā)過(guò)程,此時(shí)使用激素療效最好。急性肝衰竭、亞急性肝衰竭以及慢加急性肝衰竭感覺(jué)都存在這樣一個(gè)急性的炎癥過(guò)程。
 
  我個(gè)人覺(jué)得在轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素上升期這個(gè)階段,也就是病情開(kāi)始進(jìn)展的一兩周之內(nèi)可有激素的適應(yīng)證,兩周以后就要特別慎重。如果恰恰在疾病后期,患者進(jìn)入免疫麻痹狀態(tài)、免疫功能走下坡路的時(shí)候使用激素,會(huì)進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng),病人后續(xù)的感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。所以我們強(qiáng)調(diào)越早越好,疾病的上升期,所謂炎癥因子風(fēng)暴、炎癥反應(yīng)活化的最早期是最好的時(shí)機(jī)。不過(guò)現(xiàn)在臨床沒(méi)有很好的標(biāo)志物,只能用轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等臨床指標(biāo)和病程來(lái)判斷激素使用的時(shí)機(jī)。
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