中國(guó)新生兒乙型肝炎疫苗首針接種現(xiàn)狀、影響因素及對(duì)策

　　2014-07-0417:30來源：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志作者：周羚崔富強(qiáng)湯奮揚(yáng)字體大小：

　　乙型肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝，HB）呈世界流行，是全球性的健康問題。2006年中國(guó)人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，乙肝病毒(HBV)感染率為34.28%,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)流行率為7.18%。

　　隨著我國(guó)人均期望壽命的提高，感染HBV的人群仍然大量存在，雖然乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清陰轉(zhuǎn)可以在無干預(yù)的狀態(tài)下自然發(fā)生，但發(fā)生率較低，加上迄今尚無治愈乙肝的有效藥物，因此乙肝及其感染所導(dǎo)致的危害仍十分嚴(yán)峻，是我國(guó)“十二五”期間需要控制的重大傳染病之一。

　　由于大多數(shù)慢性患者是在新生兒或嬰幼兒時(shí)期所感染，降低新生兒HBV感染率是控制我國(guó)HB流行的關(guān)鍵。接種乙肝疫苗(HepB)非常安全，發(fā)生異常反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)極低，長(zhǎng)期的研究資料證明，新生兒出生24h內(nèi)接種HepB不會(huì)增加新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。近期調(diào)查顯示，HepB總體保護(hù)效果為91.91%，盡早、及時(shí)、全程接種HepB是最為經(jīng)濟(jì)、有效的防制HBV感染的措施。

　　一、新生兒感染HBV的危害

　　HBV感染后發(fā)生慢性化的幾率與感染HBV的年齡密切相關(guān)，感染的時(shí)間越早，發(fā)展成慢性感染的可能性越大。新生兒或嬰幼兒時(shí)期通過官內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播感染者90%以上發(fā)展為慢性，1歲以內(nèi)感染的兒童約80%發(fā)展成慢性，1-4歲則約有30%-50%發(fā)展成慢性。

　　在感染率較高的地區(qū)，母嬰傳播是主要的途徑，尤其是HBsAg和HBeAg雙陽性母親所生新生兒，感染率更高，且易發(fā)生對(duì)HBV抗原的免疫耐受，導(dǎo)致免疫失敗。

　　二、及時(shí)接種HepB的意義

　　（一）提高母嬰阻斷率

　　即使HBeAg陽性母親的新生兒，及時(shí)接種HepB也可阻斷70%-95%的母嬰垂直傳播。但接種時(shí)間、接種劑量、是否全程接種及母親感染狀態(tài)等因素影響了HBV母嬰阻斷的效果。

　　有文獻(xiàn)報(bào)告，首針HepB接種不及時(shí)者突破性HBV感染發(fā)生率(5.37%)高于及時(shí)者(2.53%)。乙肝有明顯的家庭聚集性，調(diào)查人群總聚集率為14.81%，城市和農(nóng)村分別為12.44%、16.54%。母嬰傳播可能是兒童突破性HBV感染的主要原因。追蹤兒童HBV感染來源的分析表明，90%的感染可歸因于母親HBsAg陽性。

　　（二）預(yù)防后續(xù)水平感染

　　劉式景等對(duì)采用傳統(tǒng)免疫方法的HBeAg孕婦所生產(chǎn)的新生兒追訪至12個(gè)月齡，結(jié)果顯示，有17.5%的新生兒存在HBV阻斷失敗。vanSteenbergen等研究表明，HBsAg或HBeAg陽性孕婦所生嬰兒可通過接種多劑疫苗提高阻斷率。免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)(ACIP)推薦聯(lián)合免疫方案，最好在出生后12h內(nèi)實(shí)施。

　　對(duì)母親HBsAg陽性所產(chǎn)新生兒跟蹤調(diào)查顯示，聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)可提高保護(hù)率。新生兒出生后應(yīng)盡快注射HBIG，不僅可阻斷近期感染，也能降低后期水平感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防原發(fā)性肝癌的發(fā)生。

　　三、新生兒HepB首針及時(shí)接種現(xiàn)狀與影響因素

　　（一）新生兒HepB首針及時(shí)接種現(xiàn)狀

　　1．全國(guó)調(diào)查資料：2006年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，1-4歲人群城市和農(nóng)村HepB及時(shí)率分別為84.52%、69.46%，5-14歲分別為58.65%、28.35%，城鄉(xiāng)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國(guó)西部地區(qū)及時(shí)率低于東部，出生越晚的兒童，接種率越高。醫(yī)院出生的兒童接種率高于在衛(wèi)生院及家出生兒童。

　　對(duì)西部12個(gè)省份部分地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，市區(qū)、城鎮(zhèn)、農(nóng)村小學(xué)新生首針及時(shí)接種率分別為60.4%、53.4%、27.6%。2010年中國(guó)CDC對(duì)全國(guó)24縣的244個(gè)鄉(xiāng)調(diào)查顯示，首針及時(shí)率從2002年的60%提高到2009年的91%；全程調(diào)查接種率從71%提高到93%；中國(guó)通過提供免費(fèi)的預(yù)防接種，實(shí)現(xiàn)了兒童在預(yù)防接種中的均等化，東部與西部地區(qū)、貧富之間的接種率差距消失。

　　2．地區(qū)調(diào)查資料：在東部發(fā)達(dá)地區(qū)，基本消除了城鄉(xiāng)接種率差別。上海市2001-2009年新生兒及時(shí)率均>95%，本市高于外來人群；但母親陽性新生兒HBIG接種率低于75%，部分地區(qū)僅為40%左右。江蘇省及時(shí)率逐年上升，1998-2004年出生兒童為65.4%．2006年為70.75%，HepB納入免疫規(guī)劃后出生的兒童接種率大幅提高。

　　杭州市醫(yī)院產(chǎn)房接種率、及時(shí)率分別為95.87%、95.76%；農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院產(chǎn)房接種率、及時(shí)率達(dá)到了99.30%、99.14%。山東省醫(yī)院出生新生兒及時(shí)率平均為96%左右，HBIG使用率為65.14%。

　　但在西部地區(qū)，接種率仍然受地域、出生地點(diǎn)和文化的影響。廣西及時(shí)率約為90%，但家中出生的新生兒及時(shí)率僅為6.71%。云南及時(shí)率為80%，但個(gè)別地方不足30%，家中出生新生兒及時(shí)率更低至3.3%。陜西、甘肅調(diào)查及時(shí)接種率整體還不高。

　　（二）影響乙肝疫苗接種的因素

　　1．住院分娩率：全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，HepB首針及時(shí)接種率醫(yī)院出生兒童高于在家出生兒童；縣級(jí)和縣級(jí)以上醫(yī)院出生兒童接種好于鄉(xiāng)衛(wèi)生院以及在家出生的兒童；城市產(chǎn)婦住院分娩率高于農(nóng)村，城市新生兒HepB接種率高于農(nóng)村；多因素分析顯示，住院分娩、兒童監(jiān)護(hù)人的文化程度是影響HepB首針及時(shí)接種的因素。

　　2．禁忌證：在醫(yī)院出生的新生兒未及時(shí)接種HepB的原因分為9大類，早產(chǎn)兒占22.17%，低體重占19.19%，新生兒窒息占15.35%。上海市低體重、低Apgra評(píng)分是主要因素，體重<2500g占84.49%，其中2300g≤體重<2500g者占46.69%；山東省早產(chǎn)和（或）低出生體重占48.15%，患病占35.01%。

　　3．產(chǎn)前篩檢：在對(duì)產(chǎn)婦開展HBsAg檢測(cè)并有記錄的醫(yī)院調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，陽性產(chǎn)婦的新生兒及時(shí)率明顯高于一般新生兒，說明無論是產(chǎn)婦還是醫(yī)生均對(duì)HBsAg陽性產(chǎn)婦的新生兒關(guān)注程度更高。

　　4．經(jīng)濟(jì)因素：不同類別及不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)及時(shí)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，城市接種好于農(nóng)村；縣級(jí)及以上醫(yī)院出生兒童(88.27%)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(71.74%)。隨著我國(guó)免費(fèi)接種政策的實(shí)施，經(jīng)濟(jì)因素已經(jīng)不再是影響新生兒及時(shí)接種首針乙肝疫苗的主要原因。

　　5.相關(guān)知識(shí)知曉率：兒童家長(zhǎng)HB相關(guān)知識(shí)知曉率影響到及時(shí)接種率，部分地區(qū)群眾不知道要接種所占比例高達(dá)47.86%。流動(dòng)兒童監(jiān)護(hù)人相關(guān)知識(shí)尤其缺乏，84.3%的人不知道2002年后新生兒免費(fèi)接種該疫苗，僅有64.3%的人知道乙肝疫苗的作用，對(duì)接種次數(shù)的知曉率也只有23.8%。

　　6．流動(dòng)人口因素：西部12個(gè)省份調(diào)查結(jié)果顯示，常住兒童和流動(dòng)兒童及時(shí)接種率分別為47.4%和41.9%；在同一個(gè)地方，流動(dòng)人口及時(shí)接種率為70.28%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期城市兒童(97%)。由于經(jīng)濟(jì)等原因，流動(dòng)人口中37.0%選擇了家庭分娩，接生員大多未經(jīng)培訓(xùn)，以致延誤接種。

　　7．衛(wèi)生服務(wù)因素：疫苗短缺是影響接種率的原因，占14.93%．而鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院更為突出，占到22.71%。有調(diào)查顯示，由于當(dāng)班醫(yī)生及護(hù)士害怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)未接種占5.26%，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)HBIG和HepB正確注射方法的知曉率僅分別為61.6%、80.4%，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平及素質(zhì)均有待提高。

　　8．政策策略：許多研究結(jié)果表明，HepB納入免疫規(guī)劃后，HepB接種率和及時(shí)率得到極大提高，尤其是我國(guó)免費(fèi)接種政策的實(shí)施將使效果更為顯著。影響HBIG的接種原因主要是供貨緊缺及價(jià)格較高，產(chǎn)科所在醫(yī)院藥房不提供、須家屬另行購(gòu)買等。

　　9．疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)(AEFI)對(duì)接種率的影響：1998年，英國(guó)權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》(Lancet)刊發(fā)論文，稱接種麻疹-流行性腮腺炎-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗可能引發(fā)自閉癥。經(jīng)媒體報(bào)道后，不少家長(zhǎng)拒絕為孩子接種麻腮風(fēng)疫苗。6年后，英國(guó)種麻腮風(fēng)疫苗接種率由最高時(shí)的92%降至81%。

　　該論文觀點(diǎn)還波及歐洲其他國(guó)家和美國(guó)，引發(fā)了全球范圍的“抵制疫苗”運(yùn)動(dòng)。2008年，英國(guó)10年來麻疹發(fā)病首次>1000例，英國(guó)為此發(fā)出流行病警告。

　　2012年3月至2013年2月，歐洲共報(bào)告8499例麻疹，其中英國(guó)報(bào)告2314例。在報(bào)告的8499例麻疹中，6655例(82%)未接種疫苗、1045例(13%)只接種了1劑疫苗（常規(guī)免疫應(yīng)接種2劑）；1-4歲兒童中，77%的病例未接種疫苗。

　　2012年，英國(guó)兒科醫(yī)師協(xié)會(huì)經(jīng)循證和集體討論，對(duì)當(dāng)年發(fā)表論文的醫(yī)師吊銷其行醫(yī)資質(zhì)并撤銷其在《柳葉刀》雜志上發(fā)表的論文。類似的事情也發(fā)生在我國(guó)，2013年發(fā)生乙肝疫苗疑似不良反應(yīng)媒體事件，受此影響，公眾對(duì)接種疫苗的信息不足，導(dǎo)致部分地區(qū)的乙肝疫苗接種率下降30%。

　　四、提高新生兒HepB首針及時(shí)接種率的策略

　　我國(guó)目前仍為HBsAg中、高流行區(qū)域，新生兒HepB首針及時(shí)接種仍將是今后首選擇的免疫策略。2005年國(guó)家已將新生兒乙肝接種納入免疫規(guī)劃，但疫苗說明書對(duì)禁忌證的規(guī)定仍然比較保守。

　　自2007-2008年出現(xiàn)乙肝疫苗出生接種引起不良反應(yīng)事件的報(bào)道后，公眾對(duì)接種疫苗的信心下降、對(duì)疫苗安全性的關(guān)注度增高，加之國(guó)內(nèi)當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系較為緊張，由于擔(dān)心發(fā)生不良接種反應(yīng)而引起糾紛或觸犯法規(guī)，醫(yī)生對(duì)接種禁忌證掌握更趨嚴(yán)格，進(jìn)而影響到首針及時(shí)率。因此，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，提高及時(shí)接種率，最大限度地保護(hù)兒童避免感染HBV。