胃癌的確切病因不十分明確，但以下因素與發(fā)病有關(guān)：

　　1.1地域環(huán)境及飲食生活因素

　　胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯增高。

　　長(zhǎng)期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)；食物中缺乏新鮮蔬菜與水果與發(fā)病也有一定關(guān)系。吸煙者的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者高50%。

　　1.2幽門(mén)螺桿菌（HP）感染

　　HP感染也是引發(fā)胃癌的主要因素之一。我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人HP感染率在60%以上，高于低發(fā)區(qū)（13%~30%）。

　　幽門(mén)螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；HP感染引起胃粘膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速粘膜上皮細(xì)胞的過(guò)度增殖，導(dǎo)致畸變致癌；幽門(mén)螺桿菌的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌患者中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯增高。

　　1.3癌前病變

　　癌前病變是指一些使胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高的良性胃疾病和病理改變。

　　易發(fā)生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過(guò)程、胃粘膜腸上皮化生或非典型增生，時(shí)間長(zhǎng)久有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?/p>

　　胃息肉可分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前兩者惡變可能性很小，胃腺瘤的癌變率在10%~20%左右，直徑超過(guò)2cm時(shí)癌變機(jī)會(huì)加大。

　　1.4遺傳和基因

　　遺傳與分子生物學(xué)研究表明，胃癌患者有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍。

　　許多證據(jù)表明胃癌的發(fā)生與抑癌基因P53、APC、DCC雜合性丟失和突變有關(guān)。分子生物學(xué)研究顯示胃癌組織中癌基因c-met、K-ras有明顯擴(kuò)增和過(guò)度表達(dá)；而胃癌的侵襲性和轉(zhuǎn)移則與CD44υ基因的異常表達(dá)密切相關(guān)。

　　臨床病理分期

　　國(guó)際抗癌聯(lián)盟1987年公布的胃癌TNM分期法，分期的病理依據(jù)主要是腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

　　以T代表原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度。T1：腫瘤侵及粘膜或粘膜下層；T2：腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下；T3：腫瘤穿透漿膜層；T4：腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官，如侵及食管、胰腺等。

　　N表示局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：距原發(fā)灶邊緣3cm以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　M則代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　表1中Ⅳ期胃癌包括如下幾種情況：N3淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、肝有轉(zhuǎn)移（H1）、腹膜有轉(zhuǎn)移（P1）、腹腔脫落細(xì)胞檢查陽(yáng)性（CY1）和其他遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M1）。

　　如原發(fā)腫瘤局限于粘膜層而未侵及粘膜固有層者為原位癌，以Tis表示，當(dāng)腫瘤為T(mén)isN0M0時(shí)即為原位癌，也稱(chēng)0期。

　　由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，已有可能在術(shù)前對(duì)腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等情況作出判斷，進(jìn)行臨床分期，以CTNM表示。術(shù)后的病理分期以PTNM表示。

　　診斷

　　通過(guò)X線(xiàn)鋇餐檢查和纖維胃鏡加活組織檢查，診斷胃癌已不再困難。由于早期胃癌無(wú)特異性癥狀，患者的就診率低，加上缺乏有效便利的普查篩選手段，目前國(guó)內(nèi)早期胃癌占胃癌住院患者的比例還不到10%。

　　為提高早期胃癌診斷率，對(duì)有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期檢查。對(duì)40歲以上有上消化道癥狀而無(wú)膽道疾病者；原因不明的消化道慢性失血者；短期內(nèi)體重明顯減輕，食欲不振者應(yīng)作胃的相關(guān)檢查，以防漏診胃癌。目前臨床上用于診斷胃癌的檢查主要有以下四種。

　　3.1X線(xiàn)鋇餐檢查

　　數(shù)字化X線(xiàn)胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用，使得影像分辨率和清晰度大為提高，目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影，通過(guò)粘膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變?yōu)檎衬は喈惓＃M(jìn)展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致。

　　3.2纖維胃鏡檢查

　　直接觀察胃粘膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法，為提高診斷率，對(duì)可疑病變組織活檢不應(yīng)少于4處。

　　內(nèi)鏡下剛果紅、美藍(lán)活體染色技術(shù)，可顯著提高小胃癌和微小胃癌的檢出率。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測(cè)成像，有助于了解腫瘤浸潤(rùn)深度以及周?chē)K器和淋巴結(jié)有無(wú)侵犯和轉(zhuǎn)移。

　　3.3腹部超聲

　　在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

　　3.4螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查

　　多排螺旋CT掃描結(jié)合三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，是一種新型無(wú)創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對(duì)于氟－2－脫氧－D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用正電子發(fā)射成像技術(shù)（PET）可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。

　　治療

　　4.1藥物治療

　　隨著胃癌藥物治療、化療逐步成為主要治療手段，主要用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長(zhǎng)生存期。晚期胃癌患者采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。

　　4.1.1適應(yīng)證

　　早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療：病理類(lèi)型惡性程度高；癌灶面積>5cm2；多發(fā)癌灶；年齡<40歲。

　　進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。施行化療的胃癌患者應(yīng)當(dāng)有明確病理診斷，一般情況良好，心、肝、腎與造血功能正常，無(wú)嚴(yán)重合并癥。

　　4.1.2給藥方法

　　常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動(dòng)脈插管區(qū)域灌注給藥等。

　　常用的口服化療藥有替加氟、優(yōu)福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉素、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等。

　　（1）替加氟是一種前體藥物，在體內(nèi)肝臟中先被代謝為5-氟尿嘧啶，5-氟尿嘧啶轉(zhuǎn)化的活性產(chǎn)物與7YMS基因編碼的胸甘酸合成酶及5，10-亞甲基四氧葉酸形成復(fù)合物，阻礙DNA與RNA的合成。

　　目前，替加氟主要用于胃癌、結(jié)直腸癌等的治療。臨床上的數(shù)據(jù)已經(jīng)顯示，替加氟對(duì)許多實(shí)體瘤的治療都有明顯的效果，與臨床上重要的抗癌藥物5-氟尿嘧啶相比，替加氟吸收好，安全有效，毒副作用小。

　?。?）優(yōu)福定是替加氟與尿嘧啶的復(fù)合制劑（1∶4），在體內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏ぃ鸶蓴_、阻斷DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成的作用。

　?。?）氟鐵龍是5-氟尿嘧啶的前體藥，其結(jié)構(gòu)與胸腺嘧啶核苷和尿嘧啶核苷相似，氟鐵龍?jiān)赑yNPase的作用下轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶發(fā)揮抗腫瘤作用，主要應(yīng)用于腺癌和胃腸道及肝癌的化療。

　?。?）氟尿嘧啶是尿嘧啶第5位上的氫被氟取代的衍生物，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷酸，而抑制脫氧胸苷酸合成酶，阻止脫氧尿苷酸甲基化轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣剀账?，從而抑制DNA的合成。

　　此外，氟尿嘧啶在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶核苷，以偽代謝產(chǎn)物形式摻入RNA中干擾蛋白質(zhì)的合成，故對(duì)其他各期細(xì)胞也有作用。

　　氟尿嘧啶口服吸收不規(guī)則，需靜脈給藥，吸收后分布于全身體液，肝和腫瘤組織中濃度較高，主要在肝代謝滅活，半衰期為10~20min。

　?。?）絲裂霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)中有乙撐亞胺及氨甲酰酯基團(tuán)，具有烷化作用。能與DNA的雙鏈交叉聯(lián)結(jié)，可抑制DNA復(fù)制，也能使部分DNA鏈斷裂，屬于細(xì)胞周期非特異性藥物。

　?。?）順鉑為二價(jià)鉑同一個(gè)氯原子和兩個(gè)氨基結(jié)合成的金屬配合物。進(jìn)入體內(nèi)后，先將所含氯解離，然后與DNA鏈上的堿基形成交叉聯(lián)結(jié)，從而破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，屬于細(xì)胞周期特異性藥物。

　?。?）阿霉素為蒽環(huán)類(lèi)抗生素，能嵌入DNA堿基對(duì)之間，并緊密結(jié)合到DNA上，阻止rRNA合成，也能阻止DNA復(fù)制，屬于細(xì)胞周期特異性藥物。

　?。?）依托泊苷為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，其作用機(jī)制主要為抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，從而干擾DNA結(jié)構(gòu)和功能，但其不良反應(yīng)（骨髓抑制，消化道反應(yīng)等）較多且嚴(yán)重，限制了藥物的臨床應(yīng)用。

　?。?）甲酰四氫葉酸鈣是核酸合成的重要輔酶，與5-氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用后，外源甲酰四氫葉酸鈣可使三聯(lián)復(fù)合物結(jié)合牢固，胸苷酸合成酶抑制作用增強(qiáng)，從而增加了甲酰四氫葉酸鈣的抗腫瘤作用。

　　為提高化療效果、減輕化療的毒副反應(yīng)，常選用多種化療藥聯(lián)合應(yīng)用。臨床上較為常用的化療方案：

　?。?）FAM方案：氟尿嘧啶600mg/m2靜脈滴注，第1、2、5、6周用藥；阿霉素30mg/m2，靜脈推注，第1、5周用藥；絲裂霉素10mg/m2，靜脈推注，第1周用藥。6周為一療程。

　?。?）MF方案：絲裂霉素8~10mg/m2，靜脈注射，第一天用藥；5-氟尿嘧啶每日500~700mg/m2靜脈滴注，連續(xù)5d。1個(gè)月為一療程。

　?。?）ELP方案：葉酸鈣200mg/m2，__先靜脈注射，第1~3天；5-氟尿嘧啶500mg/m2靜脈滴注，第1~3天；依托泊苷120mg/m2，靜脈滴注，第1~3天。每3~4周期為一療程。

　　近年來(lái)紫杉醇、草酸鉑、拓?fù)涿敢种苿?、希羅達(dá)等新的化療藥物用于胃癌，單藥有效率約20%左右，聯(lián)合用藥可提高化療效果。

　　4.1.3晚期胃癌的藥物治療

　　TomaselloG等研究了晚期胃癌中序貫化療的作用。未經(jīng)治療的患者接受4周期TCFdd（多西他賽70mg/m2d1，順鉑60mg/m2d1，亞葉酸鈣100mg/m2d1~2，氟尿嘧啶400mg/m2d1~2，氟尿嘧啶600mg/m2d1~2）后，再接受4周期的COFFI（奧沙利鉑85mg/m2d1，伊立替康140mg/m2d1，亞葉酸鈣200mg/m2d1，氟尿嘧啶400mg/m2d1，氟尿嘧啶2400mg/m2d1），該方案總緩解率為60%，中位至疾病進(jìn)展時(shí)間為12.1個(gè)月。

　　晚期胃癌患者化療方案的優(yōu)化是提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后的重要保證，針對(duì)以上各項(xiàng)臨床藥物試驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)結(jié)果，我們很有必要從中汲取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

　　藥物之間的聯(lián)合作用對(duì)患者的生存率是否存在價(jià)值，化療方案對(duì)于晚期胃癌進(jìn)展是否存在推動(dòng)或阻斷作用，各類(lèi)型的藥物如鉑類(lèi)、細(xì)胞毒性藥物等的遠(yuǎn)（近期）毒副作用與晚期患者的生存質(zhì)量有無(wú)影響等都有望成為我們進(jìn)一步研究的方向。

　　在科研設(shè)計(jì)上，可采用多學(xué)科綜合治療的方法，發(fā)散思維，提取最佳方案，避免走彎路。

　　4.2手術(shù)治療

　　原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周?chē)牧馨徒Y(jié)，重建消化道。

　?。?）胃切除范圍：胃壁的切線(xiàn)必須距腫瘤邊緣5cm以上；十二指腸側(cè)或食管側(cè)的切線(xiàn)應(yīng)距離幽門(mén)或賁門(mén)3~4cm。

　?。?）清除胃周淋巴結(jié)：淋巴結(jié)清除范圍以D表示，N表示胃周淋巴結(jié)站別。第一站淋巴結(jié)未全部清除者為D0，第一站淋巴結(jié)全部清除為D1；第二站淋巴結(jié)完全清除稱(chēng)為D2，依次D3。

　　胃癌手術(shù)的根治度分為A、B、C三級(jí)。A級(jí)：D>N，手術(shù)切除的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；切緣1cm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。B級(jí)：D=N，或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞累及，也屬根治性手術(shù)。C級(jí)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘余，為非根治性手術(shù)。

　?。?）手術(shù)方式：根據(jù)腫瘤部位、進(jìn)展程度以及臨床分期來(lái)確定。早期胃癌由于病變局限較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，施行D2以下的胃切除術(shù)就可獲得治愈性切除，可行腹腔鏡或開(kāi)腹胃部分切除術(shù)。

　　對(duì)<1cm的非潰瘍凹陷型胃癌，直徑<2cm的隆起型粘膜癌，可在內(nèi)鏡下行胃粘膜切除術(shù)。

　　預(yù)后

　　胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類(lèi)型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。早期胃癌遠(yuǎn)比進(jìn)展期胃癌預(yù)后要好。

　　根據(jù)大宗報(bào)告，施行規(guī)范治療Ⅰ期胃癌的5年生存率為82%~95%，Ⅱ期為55%，Ⅲ期為15%~30%，而Ⅳ期僅2%。胃腫瘤體積小、未侵及漿膜、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行根治性手術(shù)者預(yù)后較好。

　　賁門(mén)癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠(yuǎn)端癌的預(yù)后要差。當(dāng)前，我國(guó)早期胃癌診斷率很低，影響預(yù)后。提高早期診斷率將顯著改善胃癌的5年生存率。