1.范圍
本路徑推薦診斷和治療腫瘤厭食方法、路徑、目的、對(duì)象和效果判定。適用于惡性腫瘤患者厭食原因判斷，多手段去除患者厭食因素，改善進(jìn)食情況，保持患者身體良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，保證抗腫瘤治療順利實(shí)施。
2.術(shù)語(yǔ)和定義
下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件：
2.1腫瘤厭食（cancer-relatedanorexia）腫瘤患者進(jìn)食欲望下降，引起食物攝取減少和/或體重丟失。
2.2腫瘤厭食-惡液質(zhì)綜合征（cancer-relatedanorexiaandcachexiasyndrome,CACS）進(jìn)行性體重下降（以瘦體重丟失為主）、厭食、低蛋白血癥為表現(xiàn)的綜合癥，伴或不伴乏力、貧血。2011年國(guó)際專家共識(shí)[1]：惡液質(zhì)前期：體重下降≤5%并存在厭食或糖耐量下降；惡液質(zhì)期：6個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或基礎(chǔ)BMI＜18.5者+體重下降＞2%，或體重下降＞2%+肌肉減少；惡液質(zhì)難治期：伴瘦體重丟失消耗狀態(tài)，疾病終末期。
2.3腸功能障礙（boweldysfunction，BD）腸道結(jié)構(gòu)和/或功能損害，致腸道消化吸收、分泌排泄、屏障功能發(fā)生障礙。臨床多見(jiàn)于：腫瘤浸潤(rùn)腸壁、癌性腸梗阻、放射性腸炎、消化道腫瘤術(shù)后、化學(xué)性腸粘膜損傷、惡液質(zhì)致腸粘膜萎縮、重度應(yīng)激反應(yīng)（嚴(yán)重感染、手術(shù)、休克），是多臟器功能衰竭的始動(dòng)環(huán)節(jié)。
3.腫瘤厭食概述
厭食是腫瘤患者常見(jiàn)綜合征，因腫瘤種類、臨床分期而異，發(fā)生率在6～74%之間，在胃腸道腫瘤患者、晚期腫瘤常見(jiàn)，接受姑息治療的晚期患者厭食發(fā)生率25～45%，且伴營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)狀態(tài)[2]。CACS降低化、放療敏感性，增加抗腫瘤治療難度和相關(guān)治療并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，縮短生存期。腫瘤厭食的治療方法包括
藥物治療、營(yíng)養(yǎng)治療和心理治療。
美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）姑息治療指南[3]推薦，凡存在致厭食因素（例如黏膜炎）患者,接受抗腫瘤治療前需行厭食狀態(tài)評(píng)估并采取相應(yīng)措施；正在接受放、化療的厭食患者同時(shí)接受飲食+營(yíng)養(yǎng)教育和/或飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oralnutritionalsupplements,ONS），以改善營(yíng)養(yǎng)狀況；針對(duì)厭食治療措施無(wú)效時(shí)，重新評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、產(chǎn)生厭食原因，并嘗試新的措施，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）和/或腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。
口咽和消化道部位腫瘤的初診患者以及晚期腫瘤患者，均應(yīng)評(píng)估厭食是否已經(jīng)發(fā)生及其程度，評(píng)判相關(guān)癥狀包括便秘、惡心嘔吐、不適感、抑郁情緒、吞咽困難，并采取有效對(duì)癥治療，包括接受抗腫瘤治療同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)教育和應(yīng)用刺激食欲藥物，以增加能量和各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。大量文獻(xiàn)支持改善食欲治療具有臨床價(jià)值，只是缺乏明確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
4.腫瘤厭食發(fā)生機(jī)制
胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生多肽類短效作用信號(hào)，通過(guò)血液循環(huán)或迷走神經(jīng)將信號(hào)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，產(chǎn)生飽腹感，調(diào)節(jié)膳食攝取量。而激素信號(hào)，如
胰島素、瘦素和脂聯(lián)素（脂肪組織產(chǎn)生），調(diào)節(jié)體脂和能量?jī)?chǔ)存、能量平衡和維持體重。胰島素具有調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素吸收和儲(chǔ)存、能量平衡的作用，大腦瘦素水平低下致下丘腦促食欲信號(hào)增強(qiáng)，刺激進(jìn)食和抑制能量消耗。下丘腦弓形核接收和整合上述信號(hào)，調(diào)節(jié)人體能量攝取行為，此外還有多種活性物質(zhì)參與其中起著抑制或刺激進(jìn)食的作用。
腫瘤疾病因素、各種抗腫瘤治療(化療、放療以及消化道腫瘤根治術(shù))不良反應(yīng)，引起胃腸道功能紊亂、胃排空延遲、吸收不良，導(dǎo)致食欲下降，能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足。這些疾病相關(guān)因素包括上消化道梗阻、腸梗阻、惡液質(zhì)、大量漿膜腔積液等，和腫瘤相關(guān)不良癥狀如疼痛、吞咽障礙、呼吸困難、高熱、嚴(yán)重
失眠、情緒低落/緊張等協(xié)同，導(dǎo)致中樞
神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)食調(diào)節(jié)功能紊亂，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放促炎性神經(jīng)肽和其它神經(jīng)遞質(zhì)之間的復(fù)雜關(guān)聯(lián)[4]。這些神經(jīng)內(nèi)分泌通路的失調(diào)直接導(dǎo)致飽腹感和厭食，甚至易怒。腫瘤誘導(dǎo)下丘腦神經(jīng)元能量代謝改變，和患者腦組織活性物質(zhì)、細(xì)胞因子異常表達(dá)破壞下丘腦化學(xué)感受器，干擾飽腹感調(diào)節(jié)，包括5-羥色胺合成和釋放增強(qiáng)。腫瘤組織向循環(huán)系統(tǒng)釋放引起厭食的活性物質(zhì)或腫瘤本身誘導(dǎo)患者代謝異常致使宿主組織釋放這類物質(zhì)，如TNF-α、IL-1、IL-6等炎性細(xì)胞因子，蛋白水解誘導(dǎo)因子(proteolysis-inducingfactor，PIF)等抑制食欲。炎性細(xì)胞因子長(zhǎng)期抑制食欲作用與其模擬瘦素過(guò)度負(fù)反饋信號(hào)對(duì)下丘腦效應(yīng)有關(guān)。
腫瘤患者大腦化學(xué)感受器改變引起腫瘤相關(guān)心理危機(jī)如無(wú)助感、失望，由此產(chǎn)生厭食和體重丟失，這種腫瘤厭食相關(guān)的社會(huì)心理影響越來(lái)越受到學(xué)者們關(guān)注[5]，憂慮情緒與病灶部位或特定的社會(huì)環(huán)境相關(guān)，如頭頸部癌癥患者存在社會(huì)隔離感。家人與患者對(duì)于進(jìn)食欲望和能力的認(rèn)識(shí)差異，導(dǎo)致患者情緒低落，同時(shí)患者不良情緒對(duì)家人護(hù)理者情緒的負(fù)性影響反饋性加劇患者不良情緒---“一種不良情緒互擾的惡性循環(huán)”，對(duì)護(hù)理者提供腫瘤厭食知識(shí)，以最優(yōu)情緒狀態(tài)服務(wù)患者。醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)觀點(diǎn)與不同生活習(xí)慣飲食文化差異也造成患者進(jìn)食觀的歧意。對(duì)于大腦化學(xué)感受器改變引起的腫瘤厭食者的心理危機(jī)和吞咽障礙，采取針對(duì)性治療措施具有較大的臨床意義。社會(huì)心理支持對(duì)于腫瘤厭食患者增加攝食起著重要的作用。
5目的、適用對(duì)象、治療方法
5.1目的維護(hù)腫瘤患者正常進(jìn)食狀態(tài)，改善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)；保證腫瘤患者能量及營(yíng)養(yǎng)素的攝取，維護(hù)機(jī)體免疫力，提升抗腫瘤治療耐受力。
5.2適應(yīng)證存在抑郁、疼痛、吞咽困難等引起厭食因素的腫瘤患者；發(fā)生厭食伴體重丟失的腫瘤患者；腸功能障礙恢復(fù)期腫瘤患者。
5.3診斷治療包括：系統(tǒng)評(píng)估、去除厭食因素、營(yíng)養(yǎng)治療、腸功能調(diào)節(jié)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）五方面內(nèi)容。系統(tǒng)評(píng)估包含腫瘤厭食的定性/定量評(píng)估、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、心理因素評(píng)估和腫瘤學(xué)因素評(píng)估；去因素治療指去除吞咽困難、抑郁、疼痛、腸功能障礙等一切引起厭食的不良癥狀和體征，包括針對(duì)腫瘤組織本身的減積治療；營(yíng)養(yǎng)治療是采用飲食+營(yíng)養(yǎng)教育、飲食+ONS、TEN、PEN+PPN或TPN方法補(bǔ)充患者能量-營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足；調(diào)節(jié)腸功能包括，注意經(jīng)口/腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑、
益生菌，審慎選擇抗生素,警惕腸道真菌感染等預(yù)防措施；以及改善水電解質(zhì)紊亂，促腸動(dòng)力恢復(fù)，應(yīng)用甲地孕酮、糖皮質(zhì)激素等治療措施。
6.治療內(nèi)容及實(shí)施方案
6.1評(píng)估、完善診斷
腫瘤厭食多源于疼痛、吞咽困難、抑郁、營(yíng)養(yǎng)素吸收不良和抗腫瘤治療/疾病相關(guān)腸功能障礙。確定腫瘤患者發(fā)生厭食，依據(jù)相關(guān)癥狀如味覺(jué)改變、惡心、早飽和綜合與食欲相關(guān)癥狀的量表。并對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤學(xué)特征、心理情緒狀態(tài)全面系統(tǒng)了解、分析和判斷。
6.1.1厭食發(fā)生及其評(píng)估依據(jù)“基于癥狀評(píng)估”問(wèn)卷法和視覺(jué)模擬類似物測(cè)量法(visualanaloguescale，VAS)對(duì)腫瘤患者是否發(fā)生厭食以及發(fā)生程度進(jìn)行評(píng)估。“基于癥狀評(píng)估”問(wèn)卷法提供定性信息，在患者回答表1中所有問(wèn)題后，評(píng)出分值，最終分值≤24分，即可確定為厭食[6]。VAS為半定量評(píng)估厭食程度，借鑒國(guó)外上世紀(jì)的做法[7]和國(guó)內(nèi)癌性疼痛VAS評(píng)估思路，建議具體做法：使用一條長(zhǎng)約10cm游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示食欲正常，10分代表極度厭惡食物。使用時(shí)將有刻度一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己對(duì)食物欲望程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)分，臨床評(píng)定以“0～2”分為“正常食欲/基本正常進(jìn)食者”，“3～5”分為“輕度厭食”，“6～8”分為“中度厭食”，＞“8”分為“重度厭食”。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評(píng)分，并對(duì)厭食治療的效果進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)。此法簡(jiǎn)單易行，較客觀且敏感。
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