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助你輕松選出肝癌最佳治療方案

摘要:總之肝癌的治療是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,規(guī)范肝癌治療的「早期治療」、「積極治療」、「綜合治療」和「個(gè)別治療」的四個(gè)主要原則.

 原發(fā)性肝癌(HCC)是世界上最高發(fā)的惡性腫瘤之一,位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第五位、死亡率第三位。全世界每年約有782000的新發(fā)病例、每年約有745000病例死亡。由于我國乙型肝炎病毒感染率高,肝癌發(fā)病人數(shù)占全球的55%。

 
肝癌的治療手段很多,包括手術(shù)切除、肝移植、局部治療和全身治療(表1)。本攻略基于匹茲堡醫(yī)學(xué)中心MashaalDhir發(fā)表于AnnalsofSurgery最新綜述詳細(xì)闡述各種治療方式的適應(yīng)癥及各自優(yōu)勢,以便大家全局掌握肝癌的治療選擇。
 
表1肝癌治療手段匯總
 
表2肝癌治療流程
 
1、肝臟局部切除
 
適應(yīng)證:1.HCC無肝硬化;2.肝硬化背景的HCC一般需滿足肝功能ChildA級、無門脈高壓、MELD(Modelforendstageliverdisease)評分小于10。
 
禁忌證:肝功能ChildC級、肝功能ChildB級伴有門脈高壓。
 
需要注意的問題
 
1.肝臟剩余體積(FLR):一般建議肝臟手術(shù)切除后FLR至少大于40%??偢闻K體積(TLV)估算主要依靠CT,TLV(cm3)=-794+1267*體表面積(m2)。當(dāng)FLR介于35-40%時(shí)可以考慮通過門靜脈栓塞(PVE)來增加肝臟體積,Meta分析結(jié)果(N=1791)顯示通過PVE使得FLR達(dá)到手術(shù)切除要求的成功率達(dá)到96.1%;
 
2.解剖切除與非解剖切除:證據(jù)顯示對于2-5cm的HCC首選解剖切除,對于無法耐受解剖切除的HCC才考慮非解剖切除;
 
3.巨大HCC(大于10cm):此類患者5年生存率僅為25%-45%,無復(fù)發(fā)生存率為15-35%。此類患者往往伴隨大血管侵犯、肝硬化、多發(fā)病灶、組織分級低、AFP水平高等情況,很多時(shí)候需要通過PVE、經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療(TACE)術(shù)前降期后才能切除故預(yù)后較差;
 
4.腹腔鏡肝切除:自1992年首例腹腔鏡肝切術(shù)后,這一技術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛。一項(xiàng)2804例腹腔鏡肝切研究表明其與開放手術(shù)1、3、5年總體生存率及無復(fù)發(fā)生存率一致;
 
5.預(yù)后:肝臟切除術(shù)后總的5年生存率為25%~50%,如前述多發(fā)病灶或者巨大HCC預(yù)后較差,小肝癌HCC(小于2cm)效果較好5年總體生存率可以超過50%;6.在臨床診療實(shí)踐中,AFP陰性且直徑小于2cm的肝臟占位性病變,性質(zhì)很難明確。特別是在肝炎后肝硬化病人在隨訪過程中,出現(xiàn)了AFP陰性的肝臟結(jié)節(jié),難以判斷結(jié)節(jié)的良惡性以及惡性轉(zhuǎn)化的時(shí)間和幾率。
 
2、肝移植
 
肝移植是治療終末期肝臟疾病最有效的治療方式,但供肝短缺問題制約這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用。為了實(shí)現(xiàn)供肝的合理利用,目前提出了許多肝癌肝移植的標(biāo)準(zhǔn),較重要的列舉如下:
 
米蘭標(biāo)準(zhǔn):HCC單個(gè)直徑<5cm;3個(gè)或者3個(gè)以內(nèi)病灶且每個(gè)<3cm;沒有肝外擴(kuò)散及大血管侵犯;UCSF標(biāo)準(zhǔn):HCC單個(gè)直徑<6.5cm;3個(gè)或者3個(gè)以內(nèi)病灶且每個(gè)<4.5cm;多個(gè)病灶腫瘤累計(jì)直徑<8cm;杭州標(biāo)準(zhǔn):腫瘤累計(jì)直徑<8cm;腫瘤累計(jì)直徑>8cm,AFP≤400ng/ml且組織分化為中高分化;沒有肝外擴(kuò)散及大血管侵犯。
 
米蘭標(biāo)準(zhǔn)是1996年提出的,是影響肝移植最深遠(yuǎn)的標(biāo)準(zhǔn),但其對HCC的大小進(jìn)行了嚴(yán)格的限制,將大部分HCC患者排除在移植標(biāo)準(zhǔn)以外特別是中國大部分患者失去了移植機(jī)會(huì),鄭樹森院士領(lǐng)銜的移植團(tuán)隊(duì),充分總結(jié)多年的臨床和科研經(jīng)驗(yàn),提出了基于我國國情、適合國人的肝癌肝移植杭州標(biāo)準(zhǔn),并得到國際同行的認(rèn)可和好評,將受者范圍擴(kuò)大了52%但保證了和米蘭標(biāo)準(zhǔn)類似的5年總體生存率。
 
需要注意的問題
 
1.對于米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)肝功能ChildA級的HCC到底是進(jìn)行肝臟局部切除還是移植仍存在爭議:大部分臨床研究表明對于這部分特殊病人肝臟切除與移植術(shù)后5年生存率相近,10年生存率移植優(yōu)于切除。但肝臟局部切除后腫瘤復(fù)發(fā)率高于肝移植,而肝移植需要很長的供肝等待時(shí)間,在等待期間疾病可能進(jìn)展,另外肝移植后一般需要終身服用免疫抑制劑。
 
2.術(shù)前降期治療:標(biāo)準(zhǔn)外的HCC患者通過降期治療可以重新獲得手術(shù)切除或者移植機(jī)會(huì)。單個(gè)腫瘤直徑在5-8cm之間;2、3個(gè)病灶直徑小于5cm且累計(jì)直徑小于8cm;MRI或者CT顯示無大血管侵犯可以考慮降期治療。降期治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為治療后符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)且AFP下降超過500ng/ml。
 
3.移植等待過程格外關(guān)注HCC進(jìn)展情況,需結(jié)合超聲及AFP密切關(guān)注腫瘤大小及對降期治療的反應(yīng)。
 
4.肝臟切除與補(bǔ)救性肝移植:補(bǔ)救性肝移植指患者經(jīng)過肝臟切除后若出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者肝衰竭再進(jìn)行肝移植。浙大一院經(jīng)驗(yàn)表明補(bǔ)救性肝移植術(shù)后5年生存率與常規(guī)肝移植無差別,補(bǔ)救性肝移植的優(yōu)勢可以通過肝臟切除標(biāo)本進(jìn)行病理分析從而做出有利于改善預(yù)后的決策。但是此方法在美國應(yīng)用不多,因?yàn)槊绹浦驳却斜碇械幕颊呷绻M(jìn)行肝臟切除后就會(huì)喪失肝移植的優(yōu)先權(quán)。
 
5.絕大多數(shù)研究表明標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)肝癌肝移植(包括米蘭、DCSF和杭州標(biāo)準(zhǔn))5年總體生存率在41%~78%。
 
其他局部治療
 
總得來說,肝臟局部切除及移植是HCC首選治療,如若沒有手術(shù)機(jī)會(huì)則考慮其他非根治性局部治療或者全身治療。局部治療又包括經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、經(jīng)皮無水酒精注射(PEI)、射頻消融(RFA)、微波、冷凍治療(Cryotherapy)、高功率聚焦超聲、放射治療(X刀或γ刀)等物理化學(xué)方法,是手術(shù)切除的重要補(bǔ)充。
 
非根治性局部治療方式選擇參見圖1。
 
圖1肝癌局部治療選擇策略
 
全身治療
 
對于HCC伴有轉(zhuǎn)移或者HCC無法局部治療的患者,可以采用全身治療。肝癌的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是一個(gè)多基因、多因素參與的多階段的過程,涉及到多種癌相關(guān)基因及其細(xì)胞信號通路的異?;罨0┘?xì)胞的主要特征概括為持續(xù)的增殖信號、逃避生長抑制信號與免疫破壞、抗細(xì)胞死亡、無限復(fù)制能力、侵襲轉(zhuǎn)移能力、基因組不穩(wěn)定性和突變等。
 
索拉非尼是中晚期肝癌最常用的全身治療藥物,主要作用位點(diǎn)是VEGFR-1,VEGFR-2和VEGFR-3。臨床研究結(jié)果顯示其能提高中晚期HCC中位生存時(shí)間大約2-3月,其他分子靶向治療藥物效果不及索拉菲尼或者仍在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。
 
免疫細(xì)胞過繼輸注、自體免疫細(xì)胞激活、細(xì)胞因子注射等手段為主的生物免疫治療,通過激活患者自體免疫系統(tǒng)來達(dá)到抵抗腫瘤的目的,與手術(shù)切除、放化療、分子靶向治療、基因治療等聯(lián)合,可能起到良好的抗癌防癌治癌效果但仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。
 
總之肝癌的治療是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,規(guī)范肝癌治療的「早期治療」、「積極治療」、「綜合治療」和「個(gè)別治療」的四個(gè)主要原則,將精準(zhǔn)的手術(shù)切除與局部治療、肝移植、生物治療、全身化學(xué)療法、激素治療、綜合治療等相結(jié)合,根據(jù)病人實(shí)際情況制定方案。嚴(yán)格的術(shù)前評估體系、健全的隨訪制度及綜合性、個(gè)體化治療方案的實(shí)施,顯著提高肝癌治療的臨床療效,形成完備的肝癌治療體系。
 

 

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