甲狀腺癌是常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近十年來全球發(fā)病率穩(wěn)步上升，且多發(fā)于女性，居女性患者惡性腫瘤發(fā)病率第三位 [1]。甲狀腺癌最常見的組織類型有四種：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳頭狀癌和濾泡狀癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。針對不同的病理類型，其手術治療方案不一樣。

國內外常用的手術治療方式主要包括單側甲狀腺腺葉 + 峽部切除術、單側甲狀腺腺葉 + 峽部 + 對側腺葉大部切除或次全切除術、全 / 近全甲狀腺切除術 [2][3]。合理的腺體切除范圍可有效的降低術后復發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預后 [4]。

由于淋巴結轉移在甲狀腺癌患者中常見，清掃淋巴節(jié)在治療甲狀腺癌手術中非常重要，但對于甲狀腺癌患者是否需進行預防性淋巴結清掃一直存在爭議 [5,6]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，甲狀腺癌手術方式向微創(chuàng)手術方向發(fā)展。內鏡輔助手術、術中神經(jīng)監(jiān)測和術中甲狀旁腺激素測定等各項新技術的出現(xiàn)，提高了甲狀腺癌術前診斷的準確性，保證了手術的成功率，降低了手術風險。

1.全 / 近全甲狀腺切除術

此術式是日本及歐美國家治療甲狀腺癌的主要方法，我國亦經(jīng)常采用。2015 年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南中指出癌灶大于 4 cm、明顯的腺體外侵犯 (cT4)、臨床上有明確的淋巴結轉移 (cN1) 或遠處轉移 (cM1) 者應行腺體全切或近全切，對于癌灶大于 1 cm 且小于 4 cm、無腺體外侵犯的 cN0 者可以采取腺體全切、近全切或單側腺葉切除 [3]。

對于甲狀腺濾泡狀癌，由于其易侵犯血管，易轉移，因此臨床應該采用全甲狀腺切除術。該種手術方式便于術后采用 131I 檢查復發(fā)、轉移及治療，降低復發(fā)風險，提高生存率，并避免二次手術的并發(fā)癥。但是全 / 近全甲狀腺切除術后，患者將不可避免地發(fā)生永久性甲減，術后 12%-14% 的患者甲狀旁腺功能受損，永久性缺鈣率為 35.5%，喉返神經(jīng)損傷的概率增大。

2.單側甲狀腺腺葉 + 峽部切除術

國內外甲狀腺診治指南均建議對于癌灶小于 1 cm、沒有腺體外侵犯、臨床上無明確的淋巴結轉移 (cN0) 的患者，若無明確的對側切除指征，可采取單側腺葉切除術治療；這類小的、單發(fā)的、腺體內癌灶，且患者無頭頸部放射史、無家族性甲狀腺癌史、且臨床未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移，只需進行單側腺葉切除 [2][3]。該種手術方式可減小術后并發(fā)癥，減少對側喉返神經(jīng)損傷，保留甲狀腺功能，且術后對側腺葉癌變復發(fā)率低，即使出現(xiàn)癌變，再次手術也不困難。但這種術式可能遺漏對側甲狀腺內的微小病灶，且不利于術后 131I 治療。對于初診時存在多發(fā)病灶的患者，采用此術式可能會導致治療不徹底，給患者留下潛在病灶 [7]。

3.單側甲狀腺腺葉 + 峽部 + 對側腺葉大部切除或次全切除術

目前國內臨床上普遍采用此手術方式，其在較大程度上切除可能存在的對側甲狀腺微小囊腫，降低局部復發(fā)率和遠處轉移率；若對側甲狀腺腺葉再次出現(xiàn)癌腫，無需手術切除，用 131I 消除殘留腺體即可；并發(fā)癥發(fā)生率較低，和單側腺葉切除術比較無明顯差異。2016 年中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO）頒布《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》，共識指出對于微小乳頭狀癌原發(fā)灶的術式臨床上通常采用一側腺葉 + 峽葉切除的切除方式，不宜強調全甲狀腺切除 [8]。

4.甲狀腺癌頸部淋巴結清掃

頸部淋巴結轉移在甲狀腺癌患者中常見，超聲檢查的陽性率達 30%，是導致復發(fā)率和死亡率增高的危險因素 [9]。頸部淋巴結轉移多發(fā)于頸部中央?yún)^(qū)，但 28-33% 的患者在術前或術中檢查時未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移，而是在預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后得到診斷，并且中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的比例相對高，因此，國內傾向于對中央?yún)^(qū)淋巴結進行清掃。而國外只針對 cN0 的進展期（T3、T4）或者較晚期的患者進行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。

另外，對于較?。═1、T2）、非侵襲性、cN0 的乳頭狀癌患者，或大部分濾泡狀癌患者，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率仍然是非常高的，國內傾向于進行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，而國外對此類患者只行甲狀腺切除術而不行預防性淋巴結清掃。

5.內鏡切除手術

近年來，內鏡技術在甲狀腺治療領域的應用發(fā)展迅速。在內鏡輔助下不僅可完整地將甲狀腺腺葉切除，還可清掃甲狀腺中央?yún)^(qū)及側頸部淋巴結，既可以完整地切除病灶又具有美容、微創(chuàng)的特點，在甲狀腺癌的治療中起著越來越重要的作用 [10]。但國內外專家學者對內鏡是否能完全達到無瘤技術的要求、對腔鏡盲區(qū)如Ⅶ區(qū)淋巴結不能徹底清掃也存在著諸多質疑。而且內鏡的技術要求較高，操作醫(yī)師培訓周期較長，手術費用較高，不能完成根治性頸部淋巴結清掃，這些缺點也制約著內鏡在甲狀腺癌手術中的推廣應用。

6.小結

雖然在治療甲狀腺癌的手術方法上，美國的主流學術觀點是一律采用全切術，可以有效預防雙側病變，提高預后效果和生存率。但是大量研究表明，雙側病變的發(fā)生率不高、全切術和次全切術的生存率在統(tǒng)計學上沒有明顯差異、全切術對患者的傷害較大預后不理想。因此要在循證醫(yī)學的基礎上，給予甲狀腺癌患者科學的評估和合理、規(guī)范、個體化的治療，減少了治療不足和治療過度的發(fā)生。

未來甲狀腺癌手術的研究方向是提高療效，盡可能減少手術破壞性，保證患者術后各項功能正常，減輕患者痛苦，提高生存質量。手術切除仍然是甲狀腺癌治療的核心，各項外科新技術的發(fā)展必然為患者帶來福音，相信這些新技術的應用可進一步減少手術并發(fā)癥，縮短住院時間，減少手術瘢痕，改善患者的生活質量，提高滿意度等。