乳腺癌是中國女性最為常見的惡性腫瘤，年新發(fā)病例超過達(dá)27萬。隨著乳腺癌診療水平的提高，乳腺癌患者長期生存的幾率越來越大。因此，對(duì)于很多乳腺癌患者而言，關(guān)注的不僅僅只有腫瘤治療，如何防治乳腺癌綜合治療中出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松、心血管疾病是目前乳腺癌綜合治療中亟待解決的問題。

2019年9月21日廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)年會(huì)在廣州隆重召開，本次會(huì)議專門設(shè)置了乳腺癌內(nèi)分泌治療所致骨質(zhì)疏松的發(fā)生機(jī)制的討論環(huán)節(jié)，匯集?？祁I(lǐng)域的專家對(duì)乳腺癌骨質(zhì)疏松癥防治的診療規(guī)范進(jìn)行討論，為乳腺癌骨質(zhì)疏松的防治開啟了創(chuàng)世紀(jì)的篇章。

一、乳腺癌綜合治療中骨質(zhì)疏松防治意義重大、刻不容緩

丁悅教授：眾所周知，乳腺癌現(xiàn)在是女性發(fā)病第一位的惡性腫瘤，近年來發(fā)展迅速。既往大多數(shù)人關(guān)注點(diǎn)在乳腺癌生存率，以及是否會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，后來在治療過程中發(fā)現(xiàn)，很多患者會(huì)出現(xiàn)骨量丟失或者骨質(zhì)疏松性骨折。基于這樣的現(xiàn)狀，2015年，我們與乳腺癌領(lǐng)域及其他相關(guān)領(lǐng)域的專家共同編寫了《絕經(jīng)后早期乳腺癌芳香化酶抑制劑治療相關(guān)的骨安全管理中國專家共識(shí)》。

時(shí)隔四年，2019年又推出《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》，借此東風(fēng)，乳腺癌綜合治療中骨質(zhì)疏松防治的理念應(yīng)該得到推廣，不僅讓乳腺癌專家了解，還應(yīng)該讓骨質(zhì)疏松和其它領(lǐng)域的專家逐漸接受并應(yīng)用于臨床治療。乳腺癌防治不只是乳腺癌本身單個(gè)學(xué)科的問題，而應(yīng)該是通過多學(xué)科合作從而提高患者的生存質(zhì)量和生存率。

王樹森教授：眾所周知，近年來乳腺癌發(fā)病率逐年上升，中國尤為明顯。隨著乳腺癌相關(guān)基礎(chǔ)研究、轉(zhuǎn)化研究即臨床研究的逐步進(jìn)展，乳腺癌的治療不斷進(jìn)步。例如乳腺癌的早診率越來越高，綜合治療手段越來越豐富，可選藥物越來越多。這意味著乳腺癌患者長期的幾率較大。對(duì)于乳腺癌患者來說，臨床需要解決腫瘤問題，但同時(shí)也會(huì)伴發(fā)其他問題，例如骨質(zhì)疏松，因?yàn)閮?nèi)分泌治療、化療等治療手段會(huì)引起骨質(zhì)丟失。

因此對(duì)于乳腺癌患者，不僅需要聚焦乳腺癌疾病本身的治療，也需要關(guān)注諸如骨質(zhì)疏松、心血管疾病等問題。多項(xiàng)臨床研究的證據(jù)顯示，經(jīng)過多年的治療，乳腺癌已經(jīng)治愈，但骨質(zhì)疏松、心血管疾病的高發(fā)，影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。骨質(zhì)疏松可誘發(fā)骨折，影響患者生活質(zhì)量，關(guān)鍵部位的骨折會(huì)導(dǎo)致患者臥床，更為嚴(yán)重的并發(fā)癥、感染可引起死亡。因此對(duì)于乳腺癌患者，在關(guān)注乳腺癌治療的同時(shí)，需要同時(shí)對(duì)其他伴隨疾病充分重視。骨質(zhì)疏松是乳腺癌患者較為常見的伴隨疾病，臨床可以通過乳腺癌多學(xué)科診療，進(jìn)行全方位、全周期的管理。

全方位指乳腺癌相關(guān)領(lǐng)域的專家共同對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行多學(xué)科診療。例如對(duì)于骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)疾病，可能需要骨科、心血管科制定更為全面的管理方案，最終給乳腺癌患者更好的結(jié)果。而且在患者的全周期管理能夠提升患者生活質(zhì)量，提高治療效果。

二、乳腺癌患者骨質(zhì)疏松防治意識(shí)薄弱

丁悅教授：臨床上大部分乳腺癌患者進(jìn)行門診咨詢時(shí)都很擔(dān)心乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，是否已經(jīng)是乳腺癌晚期。近年來隨著大家對(duì)骨質(zhì)疏松防治認(rèn)識(shí)的不斷提升，一部分絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行門診時(shí)并不一定是進(jìn)行乳腺癌咨詢，而是擔(dān)心自己會(huì)骨質(zhì)疏松。在此過程中，乳腺癌患者會(huì)了解到接受放療化療之后骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比一般絕經(jīng)后的婦女會(huì)更高，乳腺癌患者的骨質(zhì)疏松防治也由此逐步得到更多關(guān)注。但是總體來說，乳腺癌的術(shù)后的骨保護(hù)問題，患者的防控意識(shí)仍比較薄弱。

我在臨床中就遇到過一位46歲乳腺癌患者。5年前接受了左髖全髖置換術(shù)，術(shù)后患者的功能恢復(fù)得非常好。但是，患者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)乳腺癌并接受化療，隨后服用他莫昔芬行內(nèi)分泌治療。

1年前，也就是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的4年，乳腺癌內(nèi)分泌治療后3年，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)髖部及大腿前方酸脹樣疼痛，上下樓梯及長時(shí)間行走后加重，休息后可緩解。同時(shí)伴有行走受限，行走距離200米。X線檢查后，我們可以明顯的看到，左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨量丟失，造成人工關(guān)節(jié)假體松動(dòng)。

一般情況下，人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命平均在15~20年，但這位乳腺癌患者因?yàn)榻邮苋橄侔┑膬?nèi)分泌治療，導(dǎo)致其置換的關(guān)節(jié)壽命由20年縮短為不到4年，早期出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)假體松動(dòng)。

三、提升乳腺癌患者骨質(zhì)疏松防治意識(shí)刻不容緩

丁悅教授：乳腺癌患者接受內(nèi)分泌治療期間，提高其防治骨質(zhì)疏松的意識(shí)已經(jīng)刻不容緩。對(duì)于普通絕經(jīng)后婦女患者，只需在絕經(jīng)后定期監(jiān)測其骨密度，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)對(duì)其進(jìn)行鈣劑和維生素D補(bǔ)充，如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，則需要進(jìn)行藥物治療。

但是對(duì)于絕經(jīng)后乳腺癌患者，因?yàn)橐呀?jīng)接受芳香化酶抑制劑治療，抑制了雌激素水平，因此會(huì)加速骨丟失的風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)于此類患者，只要她在使用或準(zhǔn)備使用芳香化酶抑制劑等藥物，就應(yīng)該在使用之前進(jìn)行骨密度監(jiān)測，檢測其骨密度基線水平，且進(jìn)行鈣劑和維生素D補(bǔ)充。如果其骨密度達(dá)到臨界值，即T值小于負(fù)2.0，則需進(jìn)行規(guī)范化治療，而不是用普通骨質(zhì)疏松病人T值小于負(fù)2.5的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行衡量，所以乳腺癌骨質(zhì)疏松患者應(yīng)該更早接受規(guī)范化治療。

王樹森教授：前已述及，乳腺癌患者骨質(zhì)丟失的發(fā)生率較高，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也較高，臨床需要對(duì)乳腺癌患者的骨質(zhì)疏松給予足夠的關(guān)注。例如對(duì)乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療之前就應(yīng)進(jìn)行骨密度評(píng)估，判斷患者骨質(zhì)丟失的情況，并進(jìn)行必要的干預(yù)。行為干預(yù)包括督促患者進(jìn)行合適的鍛煉，接受陽光的照射。另外還可以進(jìn)行藥物干預(yù)，需要補(bǔ)充鈣劑、維生素D等，必要時(shí)可以使用雙磷酸鹽。全方位、全周期的管理與重視，結(jié)合合理的指導(dǎo)，降低骨丟失、骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。

四、對(duì)于存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的患者，內(nèi)分泌治療宜選擇甾體類AI

王樹森教授：內(nèi)分泌治療、化療、靶向治療都是乳腺癌非常重要的治療方法，有非常明確的適宜人群。在藥物選擇期間，需要對(duì)患者的具體情況進(jìn)行分析，不僅需要考慮乳腺癌的治療，還要考慮到藥物的不良反應(yīng)。例如在選擇內(nèi)分泌治療藥物的同時(shí)，需要考慮甾體類芳香化酶抑制劑和非甾體類芳香化酶抑制劑的不同，對(duì)患者的療效是否更優(yōu)。

而患者若存在高血壓、骨質(zhì)疏松等伴隨疾病，在選擇用藥方案的同時(shí)就需要慎重，因?yàn)椴煌乃幬飼?huì)有不同的不良反應(yīng)。對(duì)于骨質(zhì)疏松、骨丟失較為明顯的患者，既往研究提示甾體類芳香化酶抑制劑較非甾體類芳香化酶抑制劑減少骨丟失的發(fā)生率，因此骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行內(nèi)分泌治療的時(shí)候推薦選擇甾體類芳香化酶抑制劑。

丁悅教授：在乳腺癌內(nèi)分泌治療過程中，也要充分考慮藥物的骨安全性。目前，市面上主要有兩大類芳香化酶抑制劑，一種是甾體類，一個(gè)是非甾體類，前期大部分研究對(duì)非甾體類藥物較多。研究結(jié)果明確顯示，患者使用AI之后骨丟失風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。