清創(chuàng)

　　清除失活組織對(duì)傷口愈合至關(guān)重要，可采用手術(shù)、機(jī)械、自溶、酶和生物技術(shù)等手段進(jìn)行清創(chuàng)。在清創(chuàng)前應(yīng)進(jìn)行血管評(píng)估，尤其是小腿或足部潰瘍。

　　（1）手術(shù)清創(chuàng)：快速、有效，但有可能損傷有生機(jī)的組織，應(yīng)由操作熟練的醫(yī)生實(shí)施，糖尿病足潰瘍常需手術(shù)清創(chuàng)，但小腿和足跟缺血性潰瘍應(yīng)避免清創(chuàng)。

　　（2）機(jī)械清創(chuàng)：有多種方式，可采用生理鹽水紗布敷料、脈沖灌洗、渦流清創(chuàng)、超聲波清創(chuàng)和霧化生理鹽水等，其疼痛程度低于手術(shù)清創(chuàng)，但可能會(huì)損害有生機(jī)的組織。

　　（3）自溶性清創(chuàng)：通過與保濕敷料相互作用的內(nèi)源性酶（例如，蛋白水解酶、纖維水解酶和膠原水解酶）降解傷口基底的無(wú)生機(jī)物質(zhì)，該方法無(wú)痛，具有選擇性，但起效較其他方法慢（在72小時(shí)內(nèi)起效），應(yīng)避免用于敗血癥或免疫抑制患者。

　?。?）酶性清創(chuàng)：可采用膠原蛋白酶，它起效快于自溶性清創(chuàng)，也具有選擇性，可用于感染傷口或服用抗凝劑的患者，但可產(chǎn)生過敏/刺激，應(yīng)避免使用銀敷料。

　　（5）生物清創(chuàng)：采用醫(yī)學(xué)級(jí)蛆蟲，可難治的纖維素性傷口的治療選擇，但有疼痛，常受到醫(yī)生和患者的抵觸。

　　感染處理

　　使用清潔性藥物（如生理鹽水）和外用抗生素治療局部感染有助于傷口愈合。由于組織損傷和毒性，用避免使用去污劑、過氧化氫和濃聚維酮碘溶液。

　　卡地姆碘具有抗菌活性，有助于慢性靜脈曲張性潰瘍和壓瘡潰瘍的愈合。0.5%稀醋浸泡可減少慢性傷口的細(xì)菌反復(fù)定植，尤其是銅綠假單胞菌。在頻繁感染的傷口或感染高危傷口中，可試用浸銀敷料兩周。對(duì)于深部感染，則需要系統(tǒng)治療。

　　濕度均衡

　　適當(dāng)?shù)臐穸染饪纱龠M(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞遷移和傷口愈合。應(yīng)選擇能夠保持傷口濕潤(rùn)，但又不能太濕或太干的敷料。有多種類型的保濕敷料可供選擇，其中最基本的5類為薄膜、泡沫、水膠體、藻酸鹽和水凝膠敷料。

　　有些敷料具有粘性，如水膠體和薄膜，有些則需要其他敷料加以固定。可先用紗布包扎，然后再用彈性加壓敷料包扎，如ACE或Coban繃帶。如果需要更大的壓力，可使用UnnaBoot或多層加壓包扎。

　　負(fù)壓輔助閉合或負(fù)壓療法可用于慢性傷口處理，包括糖尿病足潰瘍、壓瘡以及急性傷口，例如外傷、手術(shù)傷口、皮瓣或皮膚移植。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明負(fù)壓療法有助于糖尿病性潰瘍術(shù)后閉合。

　　傷口邊緣

　　生物皮膚替代品模仿正常的皮膚結(jié)構(gòu)，可活化患者的愈合級(jí)聯(lián)。生物工程敷料主要包括3類，即表皮、真皮和表皮-真皮聯(lián)合構(gòu)造。

　　Epicel是一種來(lái)自患者自身皮膚的培養(yǎng)表皮自體移植材料，可作為燒傷分層移植的輔助療法，但費(fèi)用昂貴，需要事先定制，僅作為一種人道主義器械有限地使用。

　　真皮構(gòu)造常用于急慢性傷口，尤其是燒傷，這類產(chǎn)品有多種：Biobrane是一種含有豬膠原和人成纖維細(xì)胞的尼龍網(wǎng)，適用于淺表燒傷，便于觀察傷口和引流，但存在與傷口粘連和感染風(fēng)險(xiǎn)的問題。

　　IntegraBilayerWoundMatrix敷料是一種含有豬膠原和硫酸軟骨素的雙層敷料，適用于部分皮層和全層皮膚慢性潰瘍和手術(shù)潰瘍。OASIS傷口基質(zhì)敷料以豬小腸粘膜下層制作，適用于各種類型的慢性潰瘍，但I(xiàn)II度燒傷禁用。

　　Apligraf敷料具有雙層皮膚構(gòu)造，表皮層為分化的角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮層含有豬I型膠原和人成纖維細(xì)胞，適用于持續(xù)4周以上的靜脈性潰瘍和持續(xù)3周以上的糖尿病足潰瘍，可方便地固定在慢性傷口上，數(shù)周換藥一次，直至潰瘍愈合（見圖4），但需事先定制。

　　高壓氧療定義為在高于1個(gè)大氣壓的壓力下使用100%氧氣，它能夠增強(qiáng)血液中氧合血紅蛋白形式的氧飽和度，通過增加生長(zhǎng)因子和一氧化氮生成促進(jìn)傷口愈合。高壓氧療適用于慢性潰瘍、愈合不良的傷口、急性傷口和糖尿病足潰瘍，尤其是對(duì)糖尿病足潰瘍最有效。

　　特異性治療

　　（1）壓瘡：治療要點(diǎn)包括減輕壓力、剪切力、摩擦和過度潮濕，每2小時(shí)翻身一次，減輕骨隆突部位的壓力，還可使用泡沫墊或澳大利亞羊皮墊分散壓力。外用皮膚保護(hù)軟膏，盡量避免使用紗布敷料，可用保濕敷料代替。

　?。?）動(dòng)脈性潰瘍：治療包括在小腿動(dòng)脈阻塞處進(jìn)行旁路手術(shù)，血管再通；使用傳統(tǒng)敷料、傷口負(fù)壓敷料、清創(chuàng)、皮膚移植和截肢。

　?。?）靜脈性潰瘍：治療包括采用彈力襪或彈力繃帶壓迫療法，或間斷性空氣壓迫療法改善靜脈回流?？蛇x擇的敷料包括棉墊制作的低粘性敷料、具有雙層構(gòu)造的生物敷料如Apligraf敷料。卡地姆碘可用于殺菌和清理傷口。

　　布洛芬緩釋敷料和EMLA乳膏（2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因復(fù)方制劑）可緩解疼痛。含類黃酮的化合物可改善微循環(huán)，噴托維林可改善全身血流，理論上可改善靜脈回流，靜脈手術(shù)可改善靜脈功能不全。

　?。?）糖尿病性潰瘍：治療包括以水膠體敷料或手術(shù)方式進(jìn)行徹底清創(chuàng)，使用完全接觸支具和行走支具降低局部壓力，通過外周血管成形術(shù)或旁路移植術(shù)恢復(fù)血管灌注。

　　使用生物敷料進(jìn)行傷口護(hù)理，如雙層構(gòu)造生物敷料Apligraf、含人成纖維細(xì)胞的生物可吸收膜Dermagraft敷料和重組人血小板衍生生長(zhǎng)因子β產(chǎn)品Becaplermin凝膠。還可應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子治療、負(fù)壓療法和高壓氧療。

　　（5）惡性腫瘤潰瘍：治療目的是保持傷口舒適、清潔和無(wú)感染。可使用藻酸鹽敷料吸收滲出物，使用甲硝唑凝膠或碳基敷料減輕臭味，使用6%米替福新溶液抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。