DR治療概述

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的治療包括全身和眼部治療兩方面。全身治療涉及控制血糖、血壓和血脂，改善腎功能以及藥物治療。DR是血糖長(zhǎng)期控制不良的結(jié)果，因此嚴(yán)格控制血糖是防止DR進(jìn)展的重要前提，應(yīng)將糖化血紅蛋白控制在接近正常或7%以下，且早期控制效果更好。此外，控制血壓也是治療DR的重要措施。大量研究表明，血壓尤其是收縮壓與DR密切相關(guān)，收縮壓升高的患者更易發(fā)生DR。糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在正常范圍以下，最好為135/80 mmHg以下。全身藥物治療以羥苯磺酸鈣類藥物為主，其藥理作用是降低毛細(xì)血管通透性和血黏度，減少血小板聚集性。

　　眼局部治療包括激光和玻璃體手術(shù)。激光光凝主要用于控制和處理糖尿病患者眼部的缺血病變；玻璃體切割術(shù)主要用于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），包括玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

　　手術(shù)目的

　　DR行玻璃體切割的目的主要有三方面：①去除混濁的屈光間質(zhì)，防止纖維組織增殖，改善視力，為視網(wǎng)膜光凝治療創(chuàng)造條件；②解除牽拉，防止黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離；③去除后極部玻璃體皮質(zhì)，破壞新生血管的生長(zhǎng)支架；④防止玻璃體內(nèi)的血液對(duì)視網(wǎng)膜的毒性；⑤形成液體腔，便于眼內(nèi)操作和眼內(nèi)填充，同時(shí)加速玻璃體積血的吸收。

　　適應(yīng)證與禁忌證

　　將DR的致盲分為兩類是有益的：一類需要立刻進(jìn)行手術(shù)，另一類需要擇期手術(shù)。累及黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼和玻璃體前皮質(zhì)纖維血管增殖若得不到及時(shí)治療將導(dǎo)致永久失明。相反，對(duì)于玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血的治療，即使手術(shù)明顯延遲也不會(huì)明顯影響視力恢復(fù)。玻璃體切割術(shù)主要用于PDR包括玻璃體積血、新生血管性青光眼、玻璃體前皮質(zhì)纖維血管增殖和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，尤其是累及黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

　　無光感提示有青光眼性視神經(jīng)萎縮、缺血性視神經(jīng)病變或嚴(yán)重的視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病，是玻璃體手術(shù)的禁忌。此外，角膜混濁、眼表感染和無法經(jīng)受麻醉也是明顯的禁忌。

　　手術(shù)方法

　　麻醉   一般應(yīng)用局部麻醉，方法是球后阻滯麻醉，術(shù)前加少量鎮(zhèn)靜。

　　切口   角膜緣外1 mm全周剪開球結(jié)膜，無晶體眼在角膜緣后3 mm，擬保留晶體眼在角膜緣后4 mm處的顳下象限放置4 mm長(zhǎng)灌注管，用縫線縫合固定。角膜緣后4 mm處的內(nèi)直肌及外直肌方位的上方各做一個(gè)切口，供眼內(nèi)照明及切割器械進(jìn)出。以上是標(biāo)準(zhǔn)的三通道玻璃體切除手術(shù)，這三個(gè)通道切口均用鞏膜穿刺刀完成。

　　晶體的處理   若晶體混濁不明顯，可滿足完成玻璃體手術(shù)的需要，則可以不同時(shí)進(jìn)行晶體手術(shù)，否則需要同時(shí)進(jìn)行晶體超聲乳化吸出以及人工晶體的置入。

　　手術(shù)關(guān)鍵   手術(shù)最重要的步驟是玻璃體及積血的清除，增殖膜的切除或分割，視網(wǎng)膜的復(fù)位，徹底止血以及全視網(wǎng)膜激光光凝。

　　填充物的選擇   DR引起眼底病變，要明確是單純玻璃體積血還是合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離，若沒有合并后者，則行單純玻璃體切除+眼底激光即可；若合并后者，最好行玻璃體切除+眼底激光+硅油。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有單純裂孔，這時(shí)在玻璃體切除后，應(yīng)用氣體填充，以保證裂孔的最終封閉。

　　住院時(shí)間   由于是眼科中的重癥，所以一般患者均需住院治療。糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，若術(shù)后如無眼壓增高、出血等現(xiàn)象，約10日左右可以出院。

　　術(shù)后注意事項(xiàng)

　　對(duì)于單純的玻璃體切割術(shù)后患者，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格控制血糖，保持大便通暢，并保持良好的精神狀態(tài)，盡量少活動(dòng)。

　　對(duì)于玻璃體切除同時(shí)行硅油或氣體填充者，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生要求，采取面向下體位或特定的其他體位至少2~3周。對(duì)于處于氣體吸收過程中的患者，應(yīng)盡可量減少活動(dòng)。

　　所有患者均應(yīng)按要求使用局部抗生素和激素滴眼液，大部分患者均需要散瞳。

　　若出現(xiàn)眼壓升高導(dǎo)致眼睛脹痛、嚴(yán)重的視力問題等，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予相關(guān)處理。

　　手術(shù)并發(fā)癥

　　任何手術(shù)都有可能有并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除手術(shù)也不例外。其主要并發(fā)癥有：眼內(nèi)出血，溶血性青光眼，術(shù)后白內(nèi)障，新生血管及纖維增殖問題，視網(wǎng)膜脫離，角膜上皮延遲修復(fù)等。

　　視力恢復(fù)

　　術(shù)后視力恢復(fù)是擬行玻璃體切割術(shù)的DR患者及其家屬頗為關(guān)心的問題。術(shù)后視力恢復(fù)時(shí)間首先取決于手術(shù)結(jié)束時(shí)玻璃體腔充填的物質(zhì)。一般而言，術(shù)中玻璃體腔充填物可分為三類：氣體、硅油和平衡鹽水。

　　若充填物為氣體，獲得一定視力的所需時(shí)間相對(duì)而言較長(zhǎng)，因?yàn)橐蹆?nèi)氣體絕大部分吸收，瞳孔區(qū)完全被房水所覆蓋，才能逐漸獲得一定視力。此外，氣體濃度、患者年齡和基礎(chǔ)疾病均會(huì)影響氣體吸收。多數(shù)患者的眼內(nèi)氣體通常在1個(gè)月以后才能逐漸完全吸收，部分患者甚至需要2個(gè)月，所以視力恢復(fù)情況可能會(huì)有較大差異。

　　若充填物是硅油或平衡鹽水，獲得一定視力的所需時(shí)間相對(duì)較短，但也受術(shù)后眼部炎癥情況、眼底病變嚴(yán)重程度及其他因素的影響。若上述不利因素相對(duì)較少的話，則術(shù)后2周左右能逐漸恢復(fù)部分視力。

　　情況較好的患者通常在術(shù)后3個(gè)月能達(dá)到一個(gè)較穩(wěn)定的視力，這時(shí)可以通過佩戴眼鏡等獲得與眼底病變程度相匹配的較好視力。然而，對(duì)于沒有同時(shí)處理白內(nèi)障的患者，可能又會(huì)因?yàn)榘變?nèi)障的逐漸出現(xiàn)，而再次出現(xiàn)視力下降。這種情況則涉及了白內(nèi)障手術(shù)及術(shù)后視力恢復(fù)，不過白內(nèi)障術(shù)后的視力恢復(fù)明顯快于玻璃體切割術(shù)。

　　對(duì)于經(jīng)過手術(shù)治療的DR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，80%的患者可維持視力進(jìn)步到0.02以上。然而，由于感光細(xì)胞受損和視網(wǎng)膜缺血，部分患者視網(wǎng)膜復(fù)位后視力并不提高，甚至部分手術(shù)成功的患者最終因缺血性視神經(jīng)病變或開角型青光眼而失明。

　　DR導(dǎo)致的玻璃體積血，若不合并視網(wǎng)膜脫離，則經(jīng)手術(shù)治療的多數(shù)患者能獲得較大視力進(jìn)步，部分患者術(shù)后視力逐漸恢復(fù)到0.5以上，甚至1.0。

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谑中g(shù)治療的典型病例

　　病史小結(jié)  患者，男，43歲。因“右眼食物不清3個(gè)月”入院，有糖尿病病史6年，診斷為DR（雙眼增殖期）和2型糖尿病。

　　入院檢查   患者入院檢查結(jié)果提示血糖明顯升高，右眼視力為0.05，矯正不提高，玻璃體混濁積血，眼底窺不清，眼壓16 mmHg。左眼視力0.8，矯正視力0.8，玻璃體無混濁，眼底視盤邊界清晰、色正常、動(dòng)脈細(xì)、反光強(qiáng)，靜脈迂曲擴(kuò)張，全視網(wǎng)膜可見廣泛激光斑，散在出血點(diǎn)及硬性滲出，黃斑光反射不清晰，眼壓15 mmHg。

　　治療經(jīng)過   入院后給予積極血糖控制，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行右眼玻璃體切割術(shù)治療。術(shù)后恢復(fù)好，治愈出院。

　　出院隨訪   目前術(shù)后3個(gè)月，右眼視力0.63+，矯正0.8，傷口閉合佳，角膜透明，前房無特殊，晶體透明，眼底視盤邊界清晰、色正常、動(dòng)脈細(xì)、反光強(qiáng)，全視網(wǎng)膜可見廣泛激光斑，黃斑光反射存在，眼壓14 mmHg。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）