胰島素替代治療方案主要有以下5種

　　一天注射2次早餐和晚餐前兩次注射預(yù)混胰島素或自混短效胰島素+中、長效胰島素。這種方案的優(yōu)點是操作簡單，可以減少午餐前注射的不便，病人容易依從;可以控制早餐及晚餐后血糖，晚餐前中、長效胰島素也可控制空腹血糖。多適用于尚存部分內(nèi)生胰島素功能的1型糖尿病和多數(shù)2型糖尿病患者。這種方案的不足是1)由于每天僅在早、晚餐前注射預(yù)混胰島素，當(dāng)早餐后或晚餐后2h血糖控制達(dá)標(biāo)時(例如：餐后2h血糖<8mmolL)，極易造成下餐前低血糖反應(yīng)[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]。原因是預(yù)混制劑中的NPH于注射后1.5h開始吸收，3h后血中濃度已經(jīng)上升，5～6h即開始達(dá)峰，加上制劑中短效胰島素的殘余作用，血中胰島素水平與餐后血糖下降曲線形成相反時相。如果早餐時間為上午七八點，早餐前半小時注射預(yù)混胰島素，低血糖發(fā)生的時間在午餐前。同理晚餐前注射預(yù)混胰島素，睡前至前半夜是低血糖易發(fā)時間。為克服低血糖反應(yīng)，又保證餐后血糖控制滿意，一般要求病人餐后2h小量加餐，同時避免下餐前劇烈活動和延時進(jìn)餐。(2)午餐前不注射胰島素，僅用早餐前預(yù)混胰島素中NPH控制午餐后血糖，很難把午餐后血糖控制滿意。因為NPH在午餐前后吸收曲線僅有輕度高峰，不能與進(jìn)餐后血糖達(dá)峰同步。控制血糖的方法是，可以讓病人將午餐分餐，或是聯(lián)合口服降糖藥，如α糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物等。為了利用兩次注射的便利，又要把全天血糖控制滿意，減少低血糖發(fā)生的頻率，應(yīng)該把這種注射方法的胰島素作用時間、低血糖發(fā)生時間及是否需要聯(lián)合口服藥等知識完全告知病人，同時，經(jīng)常監(jiān)測血糖，才能揚長避短。兩次注射預(yù)混胰島素一般使用的制劑有30R和50R。具體使用是，早餐前劑量一般占全天劑量的23左右，多用30R(30%短效+70%NPH);晚餐前劑量占全天劑量的13左右，多用30R或50R(50%短效+50%NPH)。根據(jù)個體化需要進(jìn)行調(diào)整。

　　一天注射3次早餐及午餐前分別注射短效胰島素或超短效胰島素，晚餐前注射短效及中、長效胰島素。這種方案比較接近生理性胰島素分泌狀態(tài)，全天血糖控制較一天2次注射方案滿意，低血糖發(fā)生減少。但由于NPH與短效胰島素聯(lián)合在晚餐前注射，劑量過大會引起夜間(00:00～03:00)低血糖，劑量過小空腹血糖控制不佳。因此調(diào)整NPH劑量時需要注意。資料來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　一天注射4次三餐前分別注射短效胰島素或超短效胰島素，睡前注射中、長效胰島素。這是目前臨床上比較常用的治療方案，它能更好地模擬生理性胰島素分泌模式，易于調(diào)整每次胰島素劑量，從而獲得更好的血糖控制。是目前臨床上胰島素強(qiáng)化治療中最常用的方案之一，適用于大多數(shù)1型糖尿病和需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。需要注意的是，當(dāng)1型糖尿病患者內(nèi)生胰島素功能極差而NPH的作用時間不能覆蓋24h時，晚餐前血中外源胰島素水平較低，血糖可能會升高。

　　一天注射5次三餐前注射短效胰島素或超短效胰島素，早餐前和睡前注射NPH。兩次NPH的劑量占全天劑量的30%～50%,其余劑量使用短效胰島素或超短效胰島素在三餐前注射，是皮下注射給藥方式中最符合生理性分泌模式的方案。適用于1型糖尿病和2型糖尿病中內(nèi)生胰島素功能極差的患者。

　　胰島素泵治療胰島素泵又被稱為持續(xù)皮下胰島素注射系統(tǒng)(CSII)。將放置短(超短)效胰島素的容器通過導(dǎo)管分別與針頭和泵連接，將針頭置于腹部皮下組織，用可調(diào)程序的微型電子計算機(jī)控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌(通常為每小時0.5～2U)和進(jìn)餐時的脈沖式釋放，胰島素劑量和脈沖式注射時間均可通過計算機(jī)程序的調(diào)整來控制。隔天更換1次注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴(yán)格的無菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測血糖和正確與及時的程序調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件。采用強(qiáng)化胰島素治療時，低血糖癥的發(fā)生率可能增加，應(yīng)注意避免、及早識別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療后一段時間內(nèi)病情部分或完全緩解，此時可減少胰島素劑量或完全停用，稱為糖尿病蜜月期，但這種緩解是暫時的，其維持時間自數(shù)周至數(shù)月不等，一般不超過1年。蜜月期的發(fā)生機(jī)制尚未明確，推測與患者殘存胰島功能自發(fā)性恢復(fù)有關(guān)。人工胰由血糖感應(yīng)器、微型電子計算機(jī)和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動態(tài)變化，將信息傳給電子計算機(jī)，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細(xì)胞分泌胰島素的模式。由于技術(shù)上及經(jīng)濟(jì)上的原因，未能廣泛應(yīng)用。它可以持續(xù)皮下小劑量輸注給藥以模擬胰島素的基礎(chǔ)分泌，并且根椐需要可預(yù)先設(shè)定，使每餐前輸注大劑量胰島素以控制餐后血糖。這是所有胰島素治療方案中最能模擬生理性胰島素分泌模式的方案，因此血糖可以控制得更好，低血糖發(fā)生的頻率也更低，患者的生活質(zhì)量可以得到更大提高。胰島素泵治療的初始劑量，一般是在皮下注射的基礎(chǔ)上，把能夠使血糖控制相對滿意的全天胰島素劑量的80%作為胰島素泵治療的起步劑量，其中40%定為基礎(chǔ)胰島素量，進(jìn)行持續(xù)低速皮下注射，控制空腹及餐前血糖水平;另外在三餐前還要進(jìn)行快速的胰島素注射，模擬人體在進(jìn)餐刺激后胰島素的爆發(fā)性分泌以有效控制餐后血糖。

(實習(xí)編輯:謝運勝)