2012年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation,IDF)發(fā)表了該組織推薦的2012年全球2型糖尿病指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）。作為全球糖尿病領(lǐng)域最有影響力的學(xué)術(shù)組織之一，IDF為在全球范圍內(nèi)推進(jìn)糖尿病管理，加強(qiáng)糖尿病防治工作做出了大量努力。此次指南是在2005年2型糖尿病指南的基礎(chǔ)上修訂而成，針對(duì)不同國(guó)家和地區(qū)存在醫(yī)療資源不均衡這一問(wèn)題，將指南分為三種推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：適合大部分的國(guó)家和地區(qū)，遵循當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，鼓勵(lì)在所有2型糖尿病患者中普及?；炯?jí)別：適合醫(yī)療資源匱乏的國(guó)家和地區(qū)，滿(mǎn)足最基本的診治需要。最優(yōu)級(jí)別：在推薦級(jí)別的基礎(chǔ)上增加了最新、最全面的診療手段，適合醫(yī)療資源豐富的國(guó)家和地區(qū)。分級(jí)推薦是本指南適合全球范圍內(nèi)推廣的最大特點(diǎn)，共討論了17部分的內(nèi)容，以下就每個(gè)方面的要點(diǎn)進(jìn)行解讀。
盡管目前缺乏直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明在普通人群中篩查糖尿病是否有利，但2型糖尿病患者往往在出現(xiàn)臨床癥狀以前有較長(zhǎng)的臨床前期階段，而一旦診斷為糖尿病時(shí)一部分患者已合并了糖尿病慢性并發(fā)癥[1,2]。因此，指南推薦，是否需要建立篩查項(xiàng)目要結(jié)合本地區(qū)的流行病學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生資源、人口規(guī)模及經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度綜合考慮。
1)每年對(duì)糖尿病的控制情況與并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展情況作定期評(píng)估，治療時(shí)參照指南推薦的治療方式，并確?；颊叻e極進(jìn)行隨訪(fǎng)。
指南推薦，每年糖尿病的管理與并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展情況評(píng)估內(nèi)容主要包括：糖尿病相關(guān)知識(shí)、生活方式管理、心理精神狀態(tài)、自我血糖監(jiān)測(cè)的技能與血糖儀的使用、體重、血壓、血糖、血脂水平、心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)病變及性功能、足部情況、眼底及腎臟情況、藥物使用情況。
目前，糖尿病教育已成為了糖尿病治療的重要組成部分。糖尿病是一個(gè)與生活方式緊密相關(guān)的疾病，要求患者每天針對(duì)不同的進(jìn)食、活動(dòng)及降糖方案進(jìn)行自我管理與調(diào)整。同時(shí)，也要求患者具備自我血糖監(jiān)測(cè)、足病檢查等能力。一項(xiàng)關(guān)于糖尿病自我管理教育（diabetesself-managementeducation，DSME）的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)DSME教育可以顯著降低HbA1c，說(shuō)明了教育對(duì)于血糖管理的重要作用[6]。
1）以患者中心，積極開(kāi)展系統(tǒng)性的糖尿病自我管理相關(guān)教育是糖尿病管理方案中的重要組成部分，糖尿病教育應(yīng)在初診為糖尿病時(shí)即開(kāi)始持續(xù)地進(jìn)行。
2）采用多學(xué)科交叉的醫(yī)療隊(duì)伍對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)人或者以組為單位的教育，需要時(shí)請(qǐng)?zhí)悄虿』颊叩募覍偌芭笥鸭尤搿?/div>
3）結(jié)合特定的文化、種族、社會(huì)心理因素等進(jìn)行糖尿病教育?？稍谏鐓^(qū)或者地方的糖尿病患者中心開(kāi)展教育，并介紹不同降糖藥物的治療益處及風(fēng)險(xiǎn)。
4）讓患者積極參與學(xué)習(xí)，聯(lián)系患者對(duì)于疾病的親身經(jīng)歷，并結(jié)合個(gè)人學(xué)習(xí)方式與習(xí)慣開(kāi)展糖尿病教育。
5）充分利用現(xiàn)代多媒體的先進(jìn)科技。
6）提供持續(xù)的自我血糖管理支持。
3.2基本級(jí)別：
1）總體原則與推薦級(jí)別一致，但可采用較小的糖尿病教育隊(duì)伍（一位醫(yī)師及一位糖尿病教育專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員）
2）利用可利用的一切技術(shù)與資源開(kāi)展教育。
3.3最優(yōu)級(jí)別
1）總體原則與推薦級(jí)別一致，可提供一對(duì)一的教育。
4心理治療
糖尿病患者的心理因素與糖尿病管理中的每個(gè)方面都息息相關(guān)。指南特別強(qiáng)調(diào)患者良好的疾病管理必須包括身體和心理兩方面的管理。既往研究證實(shí)糖尿病患者中存在精神障礙的患病率比普通人群更高，比如糖尿病患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的兩倍[7]，因此，重視糖尿病患者心理及精神因素已被納入到許多地區(qū)的指南中。
4.1推薦級(jí)別：
1）尊重患者，并以患者為治療的中心，采取客觀(guān)獨(dú)立的態(tài)度與患者交流。
2）了解患者的社會(huì)地位、生活態(tài)度、信仰和對(duì)疾病的困惑與擔(dān)憂(yōu)，必要時(shí)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的其他工作人員交流。
3)提供長(zhǎng)期的糖尿病教育與幫助。
4）當(dāng)患者有以下情況時(shí)需要將其轉(zhuǎn)診至具備糖尿病知識(shí)的精神科醫(yī)師繼續(xù)就診：憂(yōu)郁癥臨床表現(xiàn)，焦慮癥表現(xiàn)，人格障礙表現(xiàn)，藥物成癮、認(rèn)知功能障礙等。
4.2基本級(jí)別：
1）警惕患者有無(wú)情緒、認(rèn)知、行為上的改變，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)師繼續(xù)治療。
4.3最優(yōu)級(jí)別：
1）除了上述的推薦級(jí)別的總體原則以外，在多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊(duì)中引入精神科醫(yī)師，提供精神心理方面的咨詢(xún)、心理治療、參與團(tuán)隊(duì)會(huì)議以及幫助團(tuán)隊(duì)中的其他醫(yī)師共同處理患者行為方面的問(wèn)題。
2）定期利用電子信息自動(dòng)化管理系統(tǒng)來(lái)更全面評(píng)估患者的精神狀態(tài)。
5生活方式管理
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明生活方式的改善對(duì)于2型糖尿病患者管理起到了重要的作用。UKPDS研究證實(shí)飲食營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)于降低血糖非常有效，部分患者僅靠飲食管理得以較好地控制血糖[8,9]。
5.1推薦級(jí)別：
1)向所有新診斷的2型糖尿病患者提供生活方式管理的建議。
2）定期每年或每次調(diào)整治療方案時(shí)向患者提供持續(xù)的生活方式的建議與評(píng)估。
3）專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師向患者提供指導(dǎo)。
4）提供個(gè)體化的建議，結(jié)合患者的文化及飲食習(xí)慣針對(duì)特定的食物進(jìn)行指導(dǎo)。
5）建議患者如何減少
卡路里、脂肪、酒精類(lèi)飲料的社區(qū)。
6）指導(dǎo)患者如何進(jìn)食及體育運(yùn)動(dòng)，如何使用降糖藥物、胰島素及藥物使用時(shí)間。
7）指導(dǎo)患者如何進(jìn)食從而預(yù)防及管理低血糖。
8）基于患者的意愿及能力，提供個(gè)體化的體育運(yùn)動(dòng)方案。
9）鼓勵(lì)患者增加體育運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及頻率，推薦每周3-5天，每天30-45分鐘或者每周累積150分鐘的中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練（達(dá)到50-70%的目標(biāo)心率）。
5.2基本級(jí)別：
1）原則和內(nèi)容與推薦級(jí)別相符，營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面的指導(dǎo)可由受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行，不一定由專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行。
5.3最優(yōu)級(jí)別
1）原則和內(nèi)容與推薦級(jí)別相符，可定期由專(zhuān)職人員針對(duì)生活方式、體重管理、有氧體育鍛煉及對(duì)抗訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)。
6血糖管理目標(biāo)
血糖控制對(duì)于2型糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥非常重要，大部分指南根據(jù)DCCT研究的結(jié)果，將目標(biāo)HbA1c制定于7%[10]。目前沒(méi)有充分的證據(jù)證明HbA1c小于7%的嚴(yán)格血糖管理比HbA1c等于7%的管理對(duì)患者更有益處。因此，IDF指南將目標(biāo)HbA1c制定為7%。
6.1推薦級(jí)別：
1）建議糖尿病患者控制HbA1c在7%以下，以減少發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
2）在安全和方便的前提下，可以要求更嚴(yán)格的HbA1c達(dá)標(biāo)目標(biāo)。
3）若患者合并其他疾病，或曾經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重低血糖事件，建議放寬HbA1c達(dá)標(biāo)目標(biāo)。
4）結(jié)合患者的安全性、耐受性要求個(gè)體化達(dá)標(biāo)目標(biāo)。
5）連續(xù)兩次HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)，需要討論并改變治療方案。
6）HbA1c與毛細(xì)血管血糖的關(guān)系如下：
HbA1c<6%近似等于空腹毛細(xì)血管血糖5.5mmol/L，餐后毛細(xì)血管血糖7.8mmol/L。
HbA1c<7%近似等于空腹毛細(xì)血管血糖6.5mmol/L，餐后毛細(xì)血管血糖9.0mmol/L。
6.2基本級(jí)別：
若醫(yī)療資源過(guò)于匱乏無(wú)法獲得HbA1c檢查，可通過(guò)檢測(cè)血漿葡萄糖值來(lái)控制血糖。
6.3最優(yōu)級(jí)別
與推薦級(jí)別相同。
7臨床監(jiān)測(cè)
7.1推薦級(jí)別：
1）通過(guò)準(zhǔn)確檢測(cè)HbA1c來(lái)監(jiān)測(cè)血糖，并排除患者存在影響HbA1c的情況。
2）根據(jù)血糖管理是否穩(wěn)定以及是否需要調(diào)整治療方案，每2-6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次HbA1c。
3）推薦患者就診于門(mén)診之前檢測(cè)HbA1c，以便就診。
4）如果HbA1c不準(zhǔn)確，可以監(jiān)測(cè)血糖或者血清白蛋白來(lái)監(jiān)測(cè)。在血紅蛋白異常的患者中不應(yīng)使用HbA1c作為監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。
5）血清白蛋白不應(yīng)取代HbA1c。
6）僅部分國(guó)家選擇通過(guò)HbA1c換算成預(yù)測(cè)平均血糖（estimatedaverageglucose,eAG）。
7)住院患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)保證使用的血糖儀的準(zhǔn)確性。
7.2基本級(jí)別
1）如果無(wú)法獲得HbA1c監(jiān)測(cè)結(jié)果，可使用血糖結(jié)果（毛細(xì)血管血糖值或者靜脈血漿葡萄糖值均可）。
2）毛細(xì)血管血糖儀必須經(jīng)過(guò)校正，保證準(zhǔn)確。
7.3最優(yōu)級(jí)別
盡管在2型糖尿病患者中不常規(guī)推薦，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)仍可作為血糖管理不佳患者的另外一種手段。
8自我血糖監(jiān)測(cè)
使用自我血糖監(jiān)測(cè)（Self-monitoringofbloodglucose,SMBG）對(duì)于降低HbA1c，發(fā)現(xiàn)低血糖以及持續(xù)的血糖教育與自我管理至關(guān)重要。既往針對(duì)使用胰島素的糖尿病患者的大型臨床試驗(yàn)顯示，SMBG有益于減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。但在2型糖尿病中，非胰島素治療的患者使用SMBG的益處仍不明確[11]。
8.1推薦級(jí)別
1）SMBG僅適用于已經(jīng)掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)、技巧及有明確意愿參與血糖控制的糖尿病患者。
2）患者及醫(yī)務(wù)人員需對(duì)于是否進(jìn)行SMBG達(dá)成一致。
3）使用胰島素治療的患者建議長(zhǎng)期進(jìn)行SMBG。
4)在使用口服降糖藥的患者中，當(dāng)需了解以下信息時(shí)可以使用SMBG：低血糖信息、觀(guān)察血糖隨著用藥及生活方式的改變而改變的情況、觀(guān)察食物對(duì)餐后血糖的影響、在合并其他疾病時(shí)血糖的改變。
5)當(dāng)患者單獨(dú)使用飲食控制或口服降糖藥治療時(shí)，不推薦常規(guī)使用SMBG。
6）個(gè)體化制定SMBG的方案。
7）每年評(píng)估患者SMBG的技能以及使用的血糖儀的準(zhǔn)確性。
8.2基本級(jí)別
1）使用胰島素降糖的患者建議長(zhǎng)期應(yīng)用SMBG。
8.3最優(yōu)級(jí)別：
1）無(wú)論2型糖尿病患者的治療方案如何，SMBG應(yīng)作為全面、持續(xù)的血糖教育及治療項(xiàng)目中的一部分。
2）在使用胰島素治療的2型糖尿病中可使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。
9降糖治療
9.1推薦級(jí)別：
1）當(dāng)生活方式干預(yù)無(wú)法控制血糖在目標(biāo)水平時(shí)，需要啟動(dòng)口服降糖藥治療，同時(shí)還需進(jìn)行生化方式的干預(yù)。每新開(kāi)始使用一種藥物或者新增至某劑量時(shí)，可觀(guān)察3個(gè)月；考慮成本和獲益。
2）一線(xiàn)用藥：除了存在腎功能損害或者其他禁忌癥，二甲雙胍是2型糖尿病患者的第一線(xiàn)用藥。緩慢增加二甲雙胍劑量以減少胃腸道不良反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)腎功能，若eGFR<45ml/min/1.73m2，需謹(jǐn)慎用藥。若二甲雙胍不宜使用時(shí)，其他的替代方案包括磺脲類(lèi)藥物（或格列奈類(lèi)藥物）或者a-糖苷酶抑制劑。
3）二線(xiàn)用藥：當(dāng)血糖未達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)，加用磺脲類(lèi)藥物。其他的替代方案包括二甲雙胍、DPP-4抑制劑、噻唑皖二酮類(lèi)藥物、或速效胰島素類(lèi)似物。
4)三線(xiàn)用藥：當(dāng)血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素或者預(yù)混胰島素）或加用第三種口服藥物（a-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、噻唑皖二酮類(lèi)藥物或GLP-1類(lèi)似物）。
5）四線(xiàn)用藥：當(dāng)口服降糖藥物失效時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療。
6）胰島素治療：開(kāi)始胰島素治療及加大劑量時(shí)，需要監(jiān)測(cè)血糖變化，向患者解釋適用胰島素的理由。
7）在使用胰島素治療的同時(shí)可以繼續(xù)使用二甲雙胍。其他口服降糖藥也可與胰島素連用。
起始胰島素治療：選用NPH、甘精胰島素或者地特胰島素、或一天一次或兩次的預(yù)混胰島素治療。
9.2基本級(jí)別：
1）使用胰島素治療時(shí)可以選用便宜的人胰島素。
2）胰島素治療應(yīng)保證持續(xù)性。
9.3最優(yōu)級(jí)別：
1）二甲雙胍仍為第一線(xiàn)用藥，其他更昂貴的治療方式和胰島素也可以在病程的早期考慮使用。
2）必要時(shí)可考慮胰島素泵治療。
10血壓控制
2型糖尿病如合并
高血壓病，可導(dǎo)致許多不良臨床后果如心血管事件、腎臟及眼底的損害等。
10.1推薦級(jí)別：
1）至少每年定期測(cè)一次血壓，如下患者每次門(mén)診就診時(shí)都應(yīng)測(cè)量血壓：明確已知
冠心病的患者，既往超過(guò)目標(biāo)血壓的患者或者正在服用降壓藥的患者。
2）每次量血壓時(shí)，袖帶的大小應(yīng)合適，血壓計(jì)需確保準(zhǔn)確。測(cè)量血壓前要求患者靜坐5分鐘以上，手臂與心臟平面平行，以第一和第五克氏音為準(zhǔn)。必要時(shí)建議使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。
3）若患者合并有腎臟疾病、電解質(zhì)紊亂或者其他合并癥時(shí)需考慮繼發(fā)性高血壓的可能。
4）若患者血壓持續(xù)在130/80mmHg以上時(shí)，需考慮降壓治療。
5）既往明確診斷為冠心病的患者排除禁忌后均需接受降壓治療。
6）2型糖尿病患者血壓的目標(biāo)為≤130/80mmHg。若患者有明顯的體位性低血壓發(fā)生，可適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)。
7）結(jié)合生活方式改善及教育(限鹽飲食、增加體育活動(dòng)，減少酒精攝入)。
8）若糖尿病患者尚未出現(xiàn)白蛋白尿，各類(lèi)降壓藥均可使用（α-受體阻滯劑除外）。
ACEI和ARB推薦為糖尿病患者降壓治療的一線(xiàn)藥物，但兩者不可同時(shí)使用。
在充血性心力衰竭的患者中需避免使用鈣離子拮抗劑（CCB）類(lèi)降壓藥。
推薦在心絞痛的患者中使用β-受體阻滯劑；在冠心病的患者中使用β-受體阻滯劑及ACEI類(lèi)藥物；在心衰患者中使用ACEI及利尿劑；在腦血管疾病患者中使用ACEI及小劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑或者ACEI及CCB。謹(jǐn)慎聯(lián)用噻嗪類(lèi)藥物和β-受體阻滯劑。
9）單一藥物用到大劑量仍不能控制血壓在目標(biāo)范圍時(shí)應(yīng)聯(lián)用其他種類(lèi)的降壓藥。推薦聯(lián)用的藥物有ACEI和CCB、ACEI和小劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑。
10.2基本級(jí)別：
1）強(qiáng)調(diào)生活方式改變及教育。
2）根據(jù)成本及醫(yī)療資源合適選用藥物。
10.3最優(yōu)級(jí)別
患者可通過(guò)半自動(dòng)化的血壓儀進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)。
11預(yù)防心血管風(fēng)險(xiǎn)
除了上述提到的血壓、血糖控制及生活方式干預(yù)以外，IDF指南針對(duì)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、調(diào)脂治療以及抗血小板治療等方面進(jìn)行了討論。
11.1推薦級(jí)別
1）在診斷為糖尿病及之后的每年要評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)：包括既往是否診斷為心血管疾?。荒挲g、BMI、是否腹型肥胖；傳統(tǒng)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙、血壓、血脂及家族型早發(fā)心血管疾病史，腎臟損害（尤其是蛋白尿）以及既往有無(wú)房顫史。
2）既往患有心血管疾病的患者應(yīng)該在排除禁忌的前提下聯(lián)合使用生活方式的改變、小劑量阿司匹林（或氯吡格雷）、他汀類(lèi)藥物和降壓藥物。
3）高危患者應(yīng)積極采取措施降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。不常規(guī)推薦在既往未患者有心血管疾病的高?；颊咧惺褂每寡“逅幬铩?/div>
4）鼓勵(lì)患者戒煙或者減少吸煙量。
5）排除禁忌后推薦在高危患者中使用他汀類(lèi)藥物。
6）當(dāng)甘油三酯＞2.3mmol/L，尤其是合并有視網(wǎng)膜病變時(shí)，推薦使用貝特類(lèi)降脂藥。
7）降脂目標(biāo)為：LDL-C＜2.0mmol/L，甘油三酯＜2.3mmol/L，HDL-C＞1.0mmol/L。既往明確有心血管疾病的2型糖尿病患者LDL-C更為嚴(yán)格：LDL-c＜1.8mmol/L
8）早期診斷及治療有臨床表現(xiàn)的外周血管病變的患者，必要時(shí)行血管重建。
11.2基本級(jí)別：
與推薦級(jí)別基本相同
11.3最優(yōu)級(jí)別：
1）早期治療無(wú)癥狀的外周血管病變患者、冠心病患者及頸動(dòng)脈斑塊患者。推薦常規(guī)檢查血脂。
2）超敏C反應(yīng)蛋白＞2mg/L提示更積極的他汀類(lèi)藥物治療。
3）既往存在多次心血管事件、外周動(dòng)脈血管疾病或者搭橋術(shù)的患者，考慮使用氯吡格雷替代阿司匹林。
12眼部篩查
糖尿病視網(wǎng)膜病是2型糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥?？刂蒲?、血壓、血脂可以預(yù)防和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病的發(fā)生，但往往患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病的臨床表現(xiàn)時(shí)已經(jīng)產(chǎn)生了不可逆的損害。
12.1推薦級(jí)別：
1）當(dāng)患者診斷為2型糖尿病時(shí)即行眼部篩查，此后常規(guī)1-2年進(jìn)行檢查，包括視力檢查、擴(kuò)瞳后眼底攝片、眼壓測(cè)定。
2）與患者溝通行眼部檢查的必要性。
3）隨訪(fǎng)頻率：無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者推薦1-2年行一次檢查；輕度病變患者12月一次，重度病變患者3-6月一次；
妊娠婦女更為頻繁。
4）發(fā)生以下情況時(shí)需轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)師：突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；新生血管活躍、虹膜紅變或玻璃體積血需在1周內(nèi)轉(zhuǎn)診眼科；視力減退或其他視網(wǎng)膜疾病需在1-2月內(nèi)轉(zhuǎn)診眼科。
5）糖尿病視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林的禁忌癥。
12.2基本級(jí)別：
醫(yī)療資源缺乏時(shí)可使用眼底鏡直接觀(guān)察眼底
12.3最優(yōu)級(jí)別：
與推薦級(jí)別一致
13糖尿病腎病預(yù)防
糖尿病腎病是慢性腎臟病最常見(jiàn)的原因之一。2型糖尿病患者中慢性腎臟病的患病率大約在25%至50%之間。
13.1推薦級(jí)別:
1）每年需檢查尿常規(guī)看有無(wú)蛋白尿、測(cè)血肌酐并計(jì)算GFR。
2）推薦晨尿檢查尿白蛋白與肌酐比值（ACR）。
3）若ACR升高時(shí)推薦患者在4個(gè)月內(nèi)隨訪(fǎng)。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素時(shí)，可診斷為微量白蛋白尿。
4）出現(xiàn)尿白蛋白或
尿蛋白升高，或eGFR＜60ml/min/1.73m2（MDRD公式推算）即診斷為慢性腎臟病。
5）慢性腎臟病患者推薦治療：微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者使用ACEI或者ARB；控制血壓≤130/80mmHg；控制血糖；監(jiān)測(cè)ACR、eGFR和血鉀；建議患者控制蛋白質(zhì)的攝入小于1g/kg/d；
6）當(dāng)出現(xiàn)eGFR＜30ml/min/1.73m2、腎功能進(jìn)行性惡化、持續(xù)蛋白尿等情況時(shí)轉(zhuǎn)診至腎臟專(zhuān)科醫(yī)師。
13.2基本級(jí)別：
1）每年檢查患者有無(wú)尿蛋白、肌酐水平。
2）原則與推薦級(jí)別基本相同。
13.3最優(yōu)級(jí)別
原則與推薦級(jí)別基本相同，當(dāng)患者出現(xiàn)蛋白尿時(shí)可進(jìn)行相關(guān)檢查排除其他疾病可能，如行超聲檢查、腎臟穿刺病理以及自身抗體等檢查。
14糖尿病足的預(yù)防
14.1推薦級(jí)別：
1）每年定期檢查有無(wú)以下糖尿病足發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素：（1）詢(xún)問(wèn)過(guò)去有無(wú)足部潰瘍或截肢病史（2）有無(wú)足部畸形（3）周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)（4）足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，必要時(shí)超聲檢查有無(wú)血管閉塞。
2）根據(jù)上述4個(gè)危險(xiǎn)因素，將患者分為a低風(fēng)險(xiǎn)患者：無(wú)上述危險(xiǎn)因素。b有風(fēng)險(xiǎn)患者：有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素c高風(fēng)險(xiǎn)患者：2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素。
3）對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，提供足部護(hù)理的教育，與患者溝通足部護(hù)理的重要性；對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)患者：定期由足部專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員至少半年檢查一次。高風(fēng)險(xiǎn)患者：定期由足部專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員至少3-6月檢查一次。
4）對(duì)于以下情況的患者需要截肢：鎮(zhèn)痛藥物或血管重建無(wú)法緩解缺血性疼痛；無(wú)法控制的足部感染影響患者生命；除了截肢以外無(wú)法治療的足部潰瘍。其他的足病情況可依具體情況轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)師。
14.2基本級(jí)別：
原則與推薦級(jí)別相同
14.3最優(yōu)級(jí)別
請(qǐng)血管外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、社工等共同參與到多學(xué)科的糖尿病管理隊(duì)伍中，必要時(shí)行血管造影。
15糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防
15.1推薦級(jí)別/基本級(jí)別：
1）通過(guò)相關(guān)的體格檢查檢測(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，并排除如藥物、甲狀腺功能異常等其他造成神經(jīng)功能損害的原因。
2）對(duì)于患有疼痛性糖尿病神經(jīng)病變的患者控制血糖、使用鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)加用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。對(duì)于患有性功能障礙的患者，綜合藥物及心理輔導(dǎo)積極予以治療。對(duì)于患有胃輕癱患者給予促胃動(dòng)力藥物。
15.2最優(yōu)級(jí)別
在推薦級(jí)別的基礎(chǔ)上，使用定量的檢測(cè)手段（如振動(dòng)或溫度）來(lái)篩查及診斷神經(jīng)病變。
16大于70歲的2型糖尿病患者
對(duì)于大于70歲的老年糖尿病患者，指南特別提出了以下幾點(diǎn)：
推薦級(jí)別：
1）HbA1c在老年人的目標(biāo)為7.0-7.5%，若合并有其他疾病可進(jìn)一步放寬。
2）為防止低血糖發(fā)生，避免FPG＜6mmol/L。
3）針對(duì)以下幾方面對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估：a基本生活自理及行走情況b記憶情況c營(yíng)養(yǎng)評(píng)估d心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
4）基礎(chǔ)胰島素在防止低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面較預(yù)混胰島素更佳。
5）70-80歲患者的血壓目標(biāo)為小于140/90mmHg，大于80歲患者小于150/90mmHg。
17住院患者
推薦級(jí)別：
1）所有的住院糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。
2）由專(zhuān)業(yè)的糖尿病專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助患者住院的全過(guò)程。
3）入院后需監(jiān)測(cè)血糖、HbA1c、常規(guī)生化檢查、血脂及其他影像學(xué)檢查。
4）住院患者血糖控制目標(biāo)：餐前血糖＜8mmol/L,隨機(jī)血糖＜10mmol/L。
此次IDF指南與各國(guó)各地區(qū)的2型糖尿病指南最大不同之處在于本指南是一份全球性的指南，針對(duì)全球各國(guó)不同醫(yī)療資源的地區(qū)提出了不同的要求。鑒于我國(guó)存在地域廣、人口多、醫(yī)療資源不均衡的特點(diǎn)，因此根據(jù)IDF指南選擇合適的糖尿病患者管理方案對(duì)于指導(dǎo)我國(guó)2型糖尿病患者管理有著非常重要的作用。及時(shí)了解IDF指南推薦對(duì)于我國(guó)各領(lǐng)域政府工作政策的制定與實(shí)施具有重要的參考價(jià)值。
參考文獻(xiàn)：
[1]SpijkermanAMW,DekkerJM,NijpelsG,etal.Microvascularcomplicationsattimeofdiagnosisoftype2diabetesaresimilaramongdiabeticpatientsdetectedbytargetedscreeningandpatientsnewlydiagnosedingeneralpractice:theHoornscreeningstudy[J].DiabetesCare,2003,26(9):2604-2608.
[2]SpijkermanAMW,HenryRMA,DekkerJM,etal.Prevalenceofmacrovasculardiseaseamongsttype2diabeticpatientsdetectedbytargetedscreeningandpatientsnewlydiagnosedingeneralpractice:theHoornScreeningStudy[J].JInternMed,2004,256(5):429-436.
[3]LindstromJ,TuomilehtoJ.Thediabetesriskscore:apracticaltooltopredicttype2diabetesrisk[J].DiabetesCare,2003,26(3):725-731.
[4]ReportofaWorldHealthOrganizationConsultation.Useofglycatedhaemoglobin(HbA1c)inthediagnosisofdiabetesmellitus[J].DiabetesResClinPract,2011,93(3):299-309.
[5]RendersCM,ValkGD,GriffinSJ,etal.Interventionstoimprovethemanagementofdiabetesinprimarycare,outpatient,andcommunitysettings:asystematicreview[J].DiabetesCare,2001,24(10):1821-1833.
[6]NorrisSL,EngelgauMM,NarayanKMV.Effectivenessofself-managementtrainingintype2diabetes.Asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials[J].DiabetesCare,2001,24(3):561-587.
[7]AndersonRJ,FreedlandKE,ClouseRE,etal.Theprevalenceofcomorbiddepressioninadultswithdiabetes.Ameta-analysis[J].DiabetesCare,2001,24(6):1069-1078.
[8]UKProspectiveDiabetesStudyGroup.ResponseoffastingplasmaglucosetodiettherapyinnewlypresentingtypeIIdiabeticpatients(UKPDS7)[J].Metabolism,1990,39(9):905-912.
[9]TurnerRC,CullCA,FrighiV,etal.Glycemiccontrolwithdiet,sulfonylurea,metformin,orinsulininpatientswithtype2diabetesmellitus:progressiverequirementformultipletherapies(UKPDS49)[J].JAMA,1999,281(21):2005-2012.
[10]AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes[J].DiabetesCare,2012,35:S11-S63.
[11]InternationalDiabetesFederation.Self-monitoringofbloodglucoseinnon-insulintreatedtype2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation;2009.
（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）
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