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對(duì)于危重患者的血糖控制措施是什么？

2015-03-18 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：不同危重患者降糖目標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，還需要進(jìn)一步研究揭示?？傊壳拔Ｖ鼗颊哐强刂频哪繕?biāo)尚無(wú)定論，但應(yīng)防止兩個(gè)極端，即不加控制的高血糖，或者過(guò)分嚴(yán)格地控制血糖。
　　機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)多種升高血糖的激素如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等水平明顯增高，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，這在糖尿病患者中尤為明顯。內(nèi)外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此時(shí)常存在高血糖癥和胰島素抵抗?，F(xiàn)結(jié)合近年來(lái)有關(guān)住院危重患者胰島素強(qiáng)化治療的臨床試驗(yàn)，探討此類(lèi)患者血糖控制目標(biāo)和治療措施。
 
 
　　血糖控制標(biāo)準(zhǔn)受關(guān)注
 
　　2001年比利時(shí)vandenBerghe等進(jìn)行的Leuven研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制外科ICU危重患者血糖在正常范圍（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率，該結(jié)果發(fā)表之后引起了廣泛關(guān)注。但在vandenBerghe等隨后的一項(xiàng)研究?jī)?nèi)科ICU危重患者結(jié)果卻顯示，強(qiáng)化治療組的主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)住院死亡率（37.3%）與常規(guī)治療組（40.0%）相比無(wú)顯著降低，但強(qiáng)化治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。
 
　　許多國(guó)家的糖尿病診治指南都納入了上述研究結(jié)果。2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA)的指南對(duì)于危重患者血糖控制要求盡量接近6.1mmol/L。2007版中國(guó)2型糖尿病防治指南也指出，術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的高血糖患者（＞6.1mmol/L），通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素而盡可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范圍內(nèi)可改善預(yù)后；但也提到較為保守的血糖目標(biāo)（6.0～10.0mmol/L）在某些情況下更為合適。
 
　　嚴(yán)格控制血糖有風(fēng)險(xiǎn)
 
　　一些類(lèi)似研究（如GLUCONTROL等）發(fā)現(xiàn)危重患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療并未獲益，VISEP研究甚至因強(qiáng)化控制血糖組中低血糖發(fā)生率過(guò)高而被迫提前中止。2008年發(fā)表在《JAMA》的一項(xiàng)薈萃分析也得出了不同的結(jié)論，即對(duì)于危重患者，強(qiáng)化控制血糖與住院死亡率降低無(wú)關(guān)，且可增加低血糖癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但能降低敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　2009年3月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了NICE-SUGAR試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)Leuven的研究發(fā)現(xiàn)提出質(zhì)疑。這項(xiàng)試驗(yàn)共入選了6104名外科綜合性危重患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組（n=3054)和常規(guī)降糖組（n=3050）。強(qiáng)化降糖組血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常規(guī)降糖組血糖控制在10.0mmol/L。90天后顯示，強(qiáng)化降糖組死亡率高于常規(guī)降糖組（P=0.02)，且嚴(yán)重低血糖癥發(fā)生率（6.8%）較常規(guī)降糖組（0.5%）顯著增高（P＜0.001)。此結(jié)果對(duì)ICU危重患者血糖控制策略具有重大影響，會(huì)否定危重患者嚴(yán)格控制血糖的臨床策略。
 
　　不同危重患者降糖目標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，還需要進(jìn)一步研究揭示。總之，目前危重患者血糖控制的目標(biāo)尚無(wú)定論，但應(yīng)防止兩個(gè)極端，即不加控制的高血糖，或者過(guò)分嚴(yán)格地控制血糖。
 
　　國(guó)外血糖控制共識(shí)
 
　　NICE-SUGAR研究結(jié)果發(fā)表后，相關(guān)專家對(duì)危重患者的血糖控制極為關(guān)注，基本一致的觀點(diǎn)是不能將血糖控制得太嚴(yán)格。美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AACE/ADA）聯(lián)合發(fā)表了住院患者的血糖控制共識(shí)，表明了他們目前處理這些患者的意見(jiàn)。要點(diǎn)如下：
 
　　危重患者的血糖控制1.ICU危重患者血糖持續(xù)＞10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。2.如果進(jìn)行胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)血糖應(yīng)維持在7.8～10.0mmol/L。3.胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案。4.推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖的發(fā)生率。5.必須密切監(jiān)測(cè)血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖。
 
 
　　住院非危重患者的血糖控制目前尚無(wú)有關(guān)住院非危重患者血糖控制的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)道。建議如下：1.推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖應(yīng)盡可能＜7.8mmol/L，且隨機(jī)血糖＜10.0mmol/L。2.對(duì)入院前已進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制且血糖穩(wěn)定的患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的。3.對(duì)臨終患者，或患多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格。4.推薦皮下注射胰島素，并結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素，來(lái)達(dá)到和維持血糖的控制目標(biāo)。5.不鼓勵(lì)使用可調(diào)量性胰島素持續(xù)輸注裝置為住院期間的單一胰島素治療方案。6.對(duì)需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進(jìn)行降糖治療。
 
　　治療危重患者的高血糖時(shí)應(yīng)每天進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，以保證血糖的平穩(wěn)性。血糖的波動(dòng)性可用于預(yù)測(cè)ICU患者的死亡率。高血糖變異度是ICU患者死亡的很強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，與升高的血糖均值相結(jié)合后預(yù)測(cè)效率更高。即使血糖濃度較高時(shí)，較低的血糖變異度也具有保護(hù)作用。
(實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋)
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