糖尿病大血管和微血管病變的問題有哪些？

2015-03-18 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）及英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是分別針對(duì)1型糖尿病及2型糖尿病設(shè)計(jì)的，迄今為止規(guī)模最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，旨在明確強(qiáng)化血糖控制與血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。

　　糖尿病是一種以血糖升高為特征的代謝性疾病，其血管并發(fā)癥是導(dǎo)致患者致殘和致死的主要原因。其中大血管病變主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等大血管，以動(dòng)脈粥樣硬化位主要特征，微血管病變是糖尿病特有的慢性血管并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜、腎臟等微血管病變。如何有效地阻遏糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，是糖尿病學(xué)界重大而亟待解決的課題。

　　橫斷面調(diào)查和前瞻性流行病學(xué)研究均顯示，高血糖是糖尿病血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一系列大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)也明確了高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥之間有直接聯(lián)系，因此長(zhǎng)期的血糖控制是否可以預(yù)防糖尿病慢性血管病變成為臨床研究的焦點(diǎn)。

　　強(qiáng)化血糖控制與糖尿病微血管病變

　　美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）及英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是分別針對(duì)1型糖尿病及2型糖尿病設(shè)計(jì)的，迄今為止規(guī)模最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，旨在明確強(qiáng)化血糖控制與血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。

　　DCCT對(duì)1441例1型糖尿病患者平均隨訪6.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采取常規(guī)治療方案的患者比較，采取強(qiáng)化血糖控制的患者微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變）減少60%以上。同樣UKPDS對(duì)5012例2型糖尿病患者長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪研究，結(jié)果顯示，對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，強(qiáng)化血糖控制可顯著減少微血管并發(fā)癥，糖化血紅蛋白（HbA1c）降低1%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低25%，即使對(duì)已經(jīng)存在微血管病變（如微量白蛋白尿）的2型糖尿病患者亦如此。

　　2008年新公布的ADVANCE研究再次證實(shí)，在HbA1c降至6.5%時(shí)，隨訪5年半，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有明顯改善。由此可見，無(wú)論1型還是2型糖尿病，強(qiáng)化血糖控制均可以降低微血管病變發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　糖尿病微血管病變發(fā)病機(jī)制目前存在四種假說:①多元醇通路學(xué)說；②蛋白激酶C系統(tǒng)學(xué)說；③氧化應(yīng)激學(xué)說；④非酶糖基化學(xué)說。這些假說均與血糖水平升高密切相關(guān)，因此不難理解，強(qiáng)化血糖控制可以延緩糖尿病微血管病變發(fā)生。

　　強(qiáng)化血糖控制與糖尿病大血管病變

　　病理生理學(xué)已經(jīng)證明，高血糖與糖尿病大血管病變發(fā)生之間存在必然聯(lián)系。大型流行病學(xué)研究也顯示，HbA1c水平和糖尿病大血管并發(fā)癥顯著相關(guān)，甚至HbA1c水平在正常范圍內(nèi)這種相關(guān)性已經(jīng)存在，HbA1c水平越高，血糖控制越差，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。

　　DCCT和UKPDS也提示，高血糖與大血管病變密切相關(guān)，但遺憾的是DCCT和UKPDS的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果均未能明確證實(shí)強(qiáng)化血糖控制可顯著降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)。是否因?yàn)榛颊咛悄虿〔〕潭?，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，血糖強(qiáng)化控制不夠，使強(qiáng)化血糖控制對(duì)心腦血管的保護(hù)作用未得以實(shí)現(xiàn)呢？

　　ADVANCE、ACCORD和VADT等大型前瞻性臨床研究均入選了糖尿病病史較長(zhǎng)、伴有心血管疾病危險(xiǎn)因素的高危人群，預(yù)設(shè)了更低的HbA1c靶目標(biāo)（分別為小于6.5%、6.0%和6.0%），期望通過強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)來降低2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低糖尿病患者的致殘和致死率。

　　研究結(jié)果公布時(shí)，ADVANCE研究糖化血紅蛋白降至6.5%，平均隨訪5.5年，大血管事件發(fā)生僅出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ACCORD研究因更低的強(qiáng)化治療目標(biāo)值使人充滿期望，卻因強(qiáng)化降糖治療組增加患者死亡率而被提前終止。VADT研究也沒有得到強(qiáng)化降糖降低2型糖尿病患者大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果。這些研究結(jié)果引發(fā)我們進(jìn)一步的思考。

　　早期、綜合控制糖尿病大血管病變

　　糖尿病大血管病變的發(fā)生與長(zhǎng)期慢性高血糖、脂代謝紊亂、血液流變學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等多種因素有關(guān)，高血糖可能是病變發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期高血糖使組織蛋白質(zhì)非酶糖化，引起血管結(jié)構(gòu)改變和功能障礙。高血糖導(dǎo)致自由基產(chǎn)生增多，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，均進(jìn)一步加重糖尿病時(shí)血管損害的發(fā)生。

　　高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞有毒性作用，同時(shí)抑制周圍組織的胰島素敏感性，加重胰島素抵抗，而胰島素抵抗和高胰島素血癥進(jìn)一步加劇糖尿病患者心血管的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)慢性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮的損傷、凝血機(jī)制增強(qiáng)和血栓形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，加速心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病多伴有胰島素抵抗綜合征，向心性肥胖、高胰島素血癥、血脂紊亂、高凝狀態(tài)、高血壓和高血糖這些導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素相互作用，錯(cuò)綜復(fù)雜。

　　因此，糖尿病大血管病變的防治不僅要早期強(qiáng)化血糖控制，而且需要進(jìn)行多種危險(xiǎn)因素的綜合治理。

　　2008年公布的UKPDS后續(xù)研究結(jié)果顯示，當(dāng)初接受強(qiáng)化治療的糖尿病患者在此后的10年中未進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，與標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c控制情況逐漸趨于一致，但心梗和全因死亡率有顯著降低。DCCT的后續(xù)研究EDIC也顯示，10年后強(qiáng)化治療組大血管病變得到進(jìn)一步改善。

　　這些研究結(jié)果提示預(yù)防糖尿病大血管病變需要在糖尿病診斷早期就開始強(qiáng)化血糖控制。ADVANCE、ACCORD和VADT研究入組患者多處于糖尿病中晚期，患者年齡高、病程長(zhǎng)、血糖控制水平差、心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大、低血糖發(fā)生率高等，對(duì)這些患者開始強(qiáng)化血糖控制可能為時(shí)已晚，不能實(shí)現(xiàn)血糖控制對(duì)心血管的保護(hù)作用。

　　Steno-2研究主要是觀察多重危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者心血管疾病的影響，對(duì)于入組的2型糖尿病患者，在采取改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時(shí)采用藥物積極控制血糖、血壓、血脂及微量蛋白尿，使其盡量達(dá)到治療目標(biāo)，并使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)降低57%，任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低59%。充分說明，糖尿病大血管病變的防治需要進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素干預(yù)。

　　綜上所述，強(qiáng)化血糖控制對(duì)于糖尿病大血管病變的作用是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要早期將血糖控制在正常范圍，長(zhǎng)期維持糖代謝正常，同時(shí)進(jìn)行多種危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)措施。

（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）

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1.微血管病的治療糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基一威二氏綜合癥）。非糖尿病性微血管病變：突發(fā)性或長(zhǎng)期使用香豆素衍生物細(xì)胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。與慢性器質(zhì)性疾?。ㄖT如高血壓、動(dòng)脈硬化和肝硬變）相關(guān)的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療原發(fā)性靜脈曲張：疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常，手足發(fā)紺，紫癜性皮炎。靜脈曲張狀態(tài)：慢性靜脈功能

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1.微血管病的治療糖尿病性微血管病變——視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基一威二氏綜合癥）。非糖尿病性微血管病變——突發(fā)性或長(zhǎng)期使用香豆素衍生物細(xì)胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。與慢性器質(zhì)性疾病（諸如高血壓、動(dòng)脈硬化和肝硬變）相關(guān)的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療原發(fā)性靜脈曲張——疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常，手足發(fā)紺，紫癜性皮炎。靜脈曲張狀態(tài)——慢性

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捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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