如何對中國2型糖尿病進(jìn)行胰島素治療？

2015-03-18 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：研究顯示,中國糖尿病患者的代謝綜合征患病率顯著低于同一年齡段美國患者,男女均如此。造成這一差異的原因是中國糖尿病患者的肥胖程度顯著低于美國患者,其腹型肥胖患病率在男性分別為1.7%和29.8%,在女性分別為13.9%和46.3%。

　　作為糖尿病第二大國,中國面臨2型糖尿病(T2DM)對公眾健康的嚴(yán)重威脅,然而中國T2DM患者的血糖控制達(dá)標(biāo)情況卻令人堪憂。了解中國T2DM患者的特點(diǎn),因人而異地開展糖尿病治療將有助于推進(jìn)血糖控制全面達(dá)標(biāo)。

　　中國T2DM患者自身特點(diǎn)

　　盡管T2DM的病因仍未完全闡明,但研究證實(shí),胰島素抵抗及胰島素分泌受損是其發(fā)生、發(fā)展的兩大病理生理基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,相對于西方人,中國乃至亞洲人的T2DM有其自身特點(diǎn)。

　　1.β細(xì)胞分泌功能差,胰島素早時(shí)相分泌受損更嚴(yán)重

　　全美女性健康研究(SWAN)顯示,與非西班牙裔白人相比,華裔及日裔美國人的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β指數(shù))顯著較低,提示亞裔人種β細(xì)胞分泌能力低于西方人。目前認(rèn)為,胰島素抵抗是西方人糖尿病發(fā)生的主要因素,而對于亞洲T2DM患者,胰島β細(xì)胞功能缺陷可能在發(fā)病中起主導(dǎo)作用,是引起血糖升高的始發(fā)因素。日本學(xué)者研究證實(shí),無論是血糖正常者還是糖耐量受損(IGT)者,日本人的胰島素分泌量均低于白人,胰島素早時(shí)相分泌受損尤為突出。我們對5523例在我院行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)和胰島素釋放試驗(yàn)的患者檢查結(jié)果進(jìn)行分析顯示:校正胰島素抵抗影響后,與糖耐量正常者相比,單純空腹血糖(FPG)異常、單純餐后血糖(PPG)異常、FPG和PPG均異常以及初發(fā)T2DM患者,以HOMA-β反映的基礎(chǔ)胰島素分泌分別下降54%、19%、55%和68%,以rI30/rG30反映的胰島素早時(shí)相分泌分別下降47%、40%、63%和82%。這說明在我國,即使是IGT人群和初發(fā)T2DM患者,也均已出現(xiàn)基礎(chǔ)胰島素分泌和早時(shí)相胰島素分泌的顯著下降。賈偉平教授等的研究也表明,糖尿病前期人群已存在胰島β細(xì)胞功能顯著降低及糖負(fù)荷早期分泌功能下降趨勢。進(jìn)展為糖尿病過程中,相對于胰島素抵抗的發(fā)展,胰島β細(xì)胞功能的衰退更顯著。

　　2.肥胖程度較低,胰島素抵抗相對較輕

　　研究顯示,中國糖尿病患者的代謝綜合征患病率顯著低于同一年齡段美國患者,男女均如此(圖1)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),造成這一差異的原因是中國糖尿病患者的肥胖程度顯著低于美國患者,其腹型肥胖患病率在男性分別為1.7%和29.8%,在女性分別為13.9%和46.3%。

　　3.糖代謝異常分布以餐后血糖升高為主

　　大型臨床試驗(yàn)顯示,相對于西方人,亞洲糖代謝異常人群中PPG升高尤為突出。DECODE研究中,單純FPG升高、單純PPG升高以及FPG和PPG均升高糖尿病患者比例分別為35%、35%和30%。DECODA研究所示以上比例為18%、45%和37%。賈偉平教授等的“上海糖尿病研究”及中國糖尿病防治協(xié)作組進(jìn)行的調(diào)查均顯示,餐后高血糖是中國成人糖代謝異常最常見的亞型,且隨年齡增加,該亞型所占比例呈上升趨勢。

　　4.飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主

　　INTERMAP研究調(diào)查了中、日、英、美四國的飲食習(xí)慣,結(jié)果顯示,西方人飲食結(jié)構(gòu)以脂肪、蛋白質(zhì)為主,而亞洲人以碳水化合物為主。不同的飲食結(jié)構(gòu)使不同種群的代謝性風(fēng)險(xiǎn)有所差異,也部分解釋了“中國人糖代謝異常分布以PPG升高為主”的原因.

　　尋求適合中國T2DM治療的針對性策略

　　1.早期胰島素治療策略

　　傳統(tǒng)的T2DM治療方案較保守,一般遵循“階梯式”治療,結(jié)果患者血糖長期控制不滿意,當(dāng)不得不進(jìn)行胰島素治療時(shí),胰島β細(xì)胞功能已嚴(yán)重衰退。潘長玉教授等對2248例治療1年以上的糖尿病患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,僅有25.9%的患者血糖控制理想[糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%],而發(fā)生神經(jīng)病變、白內(nèi)障和背景性視網(wǎng)膜病變的患者竟分別高達(dá)36.2%、32.2%和23.2%。IMPROVE和PRESENT研究也顯示,中國T2DM患者開始門冬胰島素30注射液(諾和銳30)治療時(shí),盡管平均病程僅為5年左右,平均HbA1c卻已分別高達(dá)9.5%和9.08%。

　　IDF2005全球T2DM治療指南和EASD/ADAT2DM共識中均推薦,在口服降糖藥不能有效控制血糖情況下,應(yīng)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素治療。早期開始胰島素治療,不僅可以降低高血糖危害,更重要的是可以最大限度地保留更多β細(xì)胞功能,延緩T2DM持續(xù)進(jìn)展。

　　2.全面控制血糖達(dá)標(biāo)的策略

　　UKPDS、DCCT等研究結(jié)果推動了“控制血糖達(dá)標(biāo)”這一原則的確立,這包括FPG、PPG及HbA1c的全面達(dá)標(biāo)。中國T2DM患者的自身特點(diǎn)使其治療策略講求全面血糖控制:優(yōu)化FPG的同時(shí),重視PPG達(dá)標(biāo)。大量研究已經(jīng)闡明,PPG與大血管病變之間有很強(qiáng)的關(guān)系,且并不依賴于HbA1c水平。IDF及ESC/EASD的最新指南也明確指出,PPG與糖尿病患者預(yù)后關(guān)系密切。因此,同時(shí)控制FPG和PPG應(yīng)作為中國T2DM患者胰島素起始治療的目標(biāo)之一。

　　諾和銳30適于中國T2DM患者的起始治療

　　諾和銳30作為全新的預(yù)混胰島素類似物,含30%門冬胰島素和70%精蛋白結(jié)合的門冬胰島素,前者能快速吸收、快速達(dá)峰、快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài),后者能提供基礎(chǔ)胰島素,胰島素分泌模式更接近生理狀態(tài),為療效與安全的統(tǒng)一奠定了基礎(chǔ)。

　　一項(xiàng)研究比較了諾和銳30+二甲雙胍與甘精胰島素+格列美脲作為T2DM患者胰島素起始治療的療效及耐受性。結(jié)果顯示,經(jīng)過26周的治療,諾和銳30使HbA1c下降更顯著(P=0.0002),對PPG的控制也更有優(yōu)勢(P=0.0002)。而且很重要的是,在優(yōu)化血糖的同時(shí),諾和銳30并未增加胰島素日總劑量及嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對體重也無明顯影響。在T2DM患者中進(jìn)行的1-2-3研究結(jié)果也證實(shí)了諾和銳30每日1次、2次或3次方案均可有效降低FPG及PPG,最高可使77%的患者達(dá)到ADA的血糖控制目標(biāo)(HbA1c<7.0%)(圖2)。

　　楊文英教授等曾在T2DM患者中進(jìn)行多中心、隨機(jī)、開放性、平行組研究,證明諾和銳30(每日2次)治療24周使HbA1c由9.5%降至7.0%,下降2.52%,可見諾和銳30每日2次方案能同時(shí)提供基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素,是適合中國T2DM患者的有效、安全、方便的胰島素起始治療選擇。

（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）

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