探討2型糖尿病飲食療法的進(jìn)步與療效
摘要：我國(guó)患糖尿病人數(shù)近年來迅速增加，其中95%為2型糖尿病，且在未成年中發(fā)展。這些病人80%現(xiàn)有或有過肥胖。一般肥胖在先，糖尿病隨后發(fā)生。因此，防止肥胖即可有效的防治2型糖尿病。
1、歷史和現(xiàn)狀
糖尿病的飲食療法是治療糖尿病的重要措施，是治療糖尿病時(shí)所謂五架馬車（飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、教育、檢測(cè)）組成之一。但是它的地位經(jīng)常被置于輔助地位。近一個(gè)世紀(jì)以來，藥物治療尤為盛行?；仡櫄v史，飲食構(gòu)成遠(yuǎn)在公元前古埃及采用高碳水化合物治療，沿襲到公元后多個(gè)世紀(jì)。1797年JohnRolllo提出低碳水化合物、高蛋白質(zhì)、高脂肪熱卡的方案，1912年FredenrichM.Allen提出三者均低的方案。但自1940年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）再一次提出高碳水化合物、低蛋白質(zhì)、高脂肪
熱量方案。此后，ADA對(duì)碳水化合物的組分由40%升到45%，脂肪由40%降到35%。1986年以后定為<60%。蛋白質(zhì)10-20%不變，脂肪減少到<30%。我國(guó)居民的飲食以碳水化合物為主要成份。糖尿病患者的飲食也以碳水化合物為主要熱量來源。
2002年發(fā)行的由亞洲－太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組制訂的《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療》中《營(yíng)養(yǎng)原則》一欄中提出適當(dāng)控制體重，總熱量的25%-30%應(yīng)來自脂肪和油料；碳水化合物所提供熱量應(yīng)占總量的55%-65%；蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需要量——不多于總熱量的15%。2004年發(fā)行的《中國(guó)糖尿病防治指南》中指出膳食總熱量的20%-30%應(yīng)來自脂肪和油料；碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%-65%；蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需要量，即不多于總熱量的15%。2006年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的“實(shí)用臨床建議”中對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）中，對(duì)碳水化合物定了一個(gè)范圍45%-65%。在此建議中明確提出，對(duì)糖尿病病人不推薦用低糖飲食，認(rèn)為DM病人不能將碳水化合物（糖類）限制在每日130g以下。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2007年版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中MNT建議：對(duì)糖尿病與肥胖治療強(qiáng)調(diào)改變生活方式，包括教育，減少能量和脂肪攝入（<30%總能量）、規(guī)律的體力活動(dòng)能減少原體重的5%-7%。脂肪攝入，飽和脂肪攝入在總熱量中<7%，盡量少用反式脂肪；用計(jì)算、食品交換份或經(jīng)驗(yàn)估算監(jiān)測(cè)碳水化合物量仍是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，不推薦用低碳水化合飲食（限制碳水化合物<130g/d）治療超重/肥胖。2007年ADA建議比以往的建議有所改進(jìn)，但仍然主張高碳水化合物、低脂肪、低蛋白質(zhì)熱量的方案，對(duì)低碳水化合物飲食方法不予采納。然而，近年來在美國(guó)社會(huì)上已流行著低碳水化合物，高脂肪、高蛋白質(zhì)熱量膳食方式來減肥和治療糖尿病，這是值得世人注目的新變化。
2、革新與效應(yīng)
在英國(guó)，由于肥胖病人較多，早在三十年前已予以重視，當(dāng)時(shí)認(rèn)為肥胖是由于多進(jìn)食脂肪引起的。1977年，美國(guó)參議院發(fā)表了“美國(guó)膳食目標(biāo)”，要求人們減少脂肪的攝入量，少吃肉類，多吃米面食。后來，美國(guó)農(nóng)業(yè)部提出“低脂高糖指南寶塔”。糖和精制的碳水化合物的攝入量增多，脂肪的攝入受到限制。但是，經(jīng)過三十年的實(shí)踐，美國(guó)的肥胖者不僅未見減少，而是逐年增加，糖尿病患者也隨同大幅度增加，并出現(xiàn)兒童糖尿患者激增。使克利夫（T.L.Cleave）的20年法則得到驗(yàn)證。克利夫于1974年編著的《糖的疾病》中認(rèn)為一旦當(dāng)他人的飲食中引入精制的糖類（碳水化合物），替代他們?cè)瓉淼氖澄铮敲丛?0年內(nèi)糖尿病和心臟疾病就會(huì)在人群中出現(xiàn)，在40年內(nèi)，這些疾病就會(huì)擴(kuò)散。美國(guó)人的飲食結(jié)構(gòu)的改變?cè)斐梢粓?chǎng)噩夢(mèng)，而且波及全球，肥胖和代謝綜合征已在全球蔓延成災(zāi)。對(duì)此后果，許多美國(guó)有識(shí)之士高度關(guān)注。心血管學(xué)術(shù)家阿特金斯（RobertC.AKins）早在1972年出版了他的第一本著作《阿特金斯醫(yī)生的飲食革命》中首先提出了他的飲食新概念，與傳統(tǒng)的低熱量、低脂肪、高糖的飲食不同，認(rèn)為熱量和脂肪不是肥胖的決定因素，主張高蛋白、低糖類（碳水化合物）的飲食方式。在阿特金斯的《抗衰老飲食》（2001）一書中說到，今天美國(guó)有1500萬糖尿病患者，可能還有4倍于這個(gè)數(shù)目的人有前驅(qū)糖尿病。胰島素抵抗是其主要因素，這又與攝入精制糖類食物有關(guān)。飲食和肥胖、糖尿病和心臟病聯(lián)系在一起，特別是糖類食物。他認(rèn)為精制的糖類食物實(shí)際上是歷史上最大的尚未被承認(rèn)的引起死亡的原因。因此，在他的飲食方案中極力主張低糖原則。他認(rèn)為血糖水平因糖類而不穩(wěn)定，它基本上不受蛋白質(zhì)的影響，而且它被食物脂肪和油脂所穩(wěn)定。如果你有血糖不穩(wěn)定問題，低糖類和適度高脂肪的飲食可能幫助使之正常。美國(guó)哈佛大學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)系主任維里特（WalterWillett）教授、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)前會(huì)長(zhǎng)布蘭克波恩（GeorgeBlouchburn）與華盛頓大學(xué)人體營(yíng)養(yǎng)中心主任、北美肥胖研究協(xié)會(huì)前主席克萊因（SamKlein）教授等人，多年來從事低碳水化合物飲食的研究。于2000年前后，美國(guó)科學(xué)家提出了具有重要意義的低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的健康飲食觀念和哈佛健康膳食寶塔，它把精制米面從美國(guó)農(nóng)業(yè)部膳食寶塔的塔底放到了塔頂。哈佛的這些科學(xué)家認(rèn)為精制白米、白面包和面條等不但不能作為主要熱量來源（占55%-65%）；相反，這些食物可以稱為垃圾食品，需要避免或嚴(yán)格控制。用這種低碳水化合物飲食來治療肥胖、糖尿病可取得顯著的效果。用這種飲食療法來治療糖尿病的主要原理是無糖低碳水化合物和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，通過減少糖和精制碳水化合物的攝入，補(bǔ)充糖尿病人最缺乏的多種營(yíng)養(yǎng)元素，達(dá)到降低餐后血糖，減少胰島細(xì)胞負(fù)荷，減少血糖波動(dòng)，恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)平衡，從而修復(fù)已經(jīng)受損的胰島細(xì)胞，提高機(jī)體抗氧化、清除自由基的能力，以降低胰島素抵抗，恢復(fù)胰島細(xì)胞功能。同時(shí)輔以合理的鍛煉，可以取得血糖控制及營(yíng)養(yǎng)平衡。有可能不用或停用降血糖藥物，包括口服降血糖藥物或
注射胰島素。
最近，國(guó)外許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)高蛋白、高脂肪、低糖類飲食不但不會(huì)增加肥胖的胰島素抵抗的糖尿病患者的體重，反而能降低他們的體重，改善他們的血糖、血脂、以及對(duì)胰島素的敏感性。低糖類、高蛋白飲食（LC/HP）是當(dāng)前國(guó)外比較流行的另一種
減肥飲食，它是指一天中糖類的攝入總量<35g或<20%-30%，而對(duì)脂肪無特殊限制。近年來一些研究報(bào)告也證實(shí)了低糖類飲食的有效性。如Nielsen等(2005)報(bào)告了他們的研究結(jié)果，將16個(gè)肥胖的2型糖尿病患者進(jìn)行了低糖類飲食和高糖類飲食的比較研究，比較這兩種不同飲食對(duì)患者血糖、體重的影響。研究者認(rèn)為低糖類飲食治療肥胖的2型糖尿病是有效的。BodenG（2005）也發(fā)表了低糖類、高蛋白質(zhì)、高脂肪飲食對(duì)肥胖的2型糖尿病患者飲食、體重、能量攝取與消耗、血糖、胰島素敏感性、以及血脂的影響。結(jié)果顯示低糖類飲食可以使能量攝入下降，體重減少。24小時(shí)血糖波動(dòng)在正常范圍。平均HbA1c從7.3%下降到6.8%，對(duì)胰島素敏感性提高75%，平均三酯酰甘油和膽固醇分別下降了35%和10%。筆者近來見到一例較年輕的肥胖的糖尿病患者（42歲，男性，體重85公斤），于2006年4月發(fā)現(xiàn)血糖明顯增高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，尿糖3+。自行采用無糖無碳水化合物、高蛋白質(zhì)熱量的飲食療法。應(yīng)診的醫(yī)生鑒于他血糖高、病情重，建議應(yīng)用胰島素泵加強(qiáng)療法，未被患者接受。但是經(jīng)此種單純的無碳水化合物療法治療后，血糖很快下降、體重也較快下降。運(yùn)動(dòng)量增加不多。此后血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，飲食上稱增添碳水化合物，量仍很少?，F(xiàn)已歷時(shí)一年半，仍未加用任何降血糖藥物（口服藥或注射胰島素），血糖保持穩(wěn)定，體型已接近正常，血壓正常范圍。筆者曾對(duì)一例男性2型糖尿病患者，僅以降低碳水化合物的攝入量，適當(dāng)增加體力活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)）量，2月后血糖進(jìn)入正常范圍，且能長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，原體形稍肥胖，經(jīng)此處理后體重也有所下降。
從以上資料看，這種低碳水化合物，高蛋白質(zhì)，高脂肪熱量和適當(dāng)補(bǔ)充
營(yíng)養(yǎng)素的飲食結(jié)構(gòu)可認(rèn)為是糖尿病治療上一項(xiàng)革新，對(duì)2型糖尿病的肥胖患者是有益的，有可能不加用降血糖藥物。當(dāng)然，還應(yīng)該有條件的選擇病人，以保安全。所食用的脂肪也以有益于健康的脂肪為主，要進(jìn)行選擇。
3、討論與建議
我國(guó)患糖尿病人數(shù)近年來迅速增加，其中95%為2型糖尿病，且在未成年中發(fā)展。這些病人80%現(xiàn)有或有過肥胖。一般肥胖在先，糖尿病隨后發(fā)生。因此，防止肥胖即可有效的防治2型糖尿病。國(guó)外，近年來無糖低碳水化合物的飲食療法是防治肥胖的新的有效措施。用這種方法來防治2型糖尿病也理應(yīng)有效。國(guó)外，已有為數(shù)較多的研究取得成效。國(guó)內(nèi)尚少進(jìn)行較大規(guī)模的研究，我們需要這方面實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。如果這種低碳水化合物療法獲得進(jìn)一步證實(shí)及推廣，則對(duì)糖尿病患者和社會(huì)帶來巨大效益?，F(xiàn)在治療糖尿病的主流方式仍然以藥物治療為主，飲食治療雖然一直被列為治療糖尿病的基礎(chǔ)，但非主導(dǎo)。美國(guó)2007年版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)2型糖尿病的代謝治療程序示意圖（圖1）所列，一經(jīng)診斷第一步處理就是：生活方式干預(yù)+二甲雙胍。生活方式指飲食治療和運(yùn)動(dòng)。此后，如果HbA1c≥7%，就要采用加胰島素、或加磺脲類、或加格列酮類治療。如果仍是HbA1c≥7%，則要進(jìn)一步加強(qiáng)藥物治療。但是，如果低碳水化合物的飲食療法對(duì)2型糖尿病有效，特別是肥胖者。那么一經(jīng)診斷后是否可首先用飲食治療和運(yùn)動(dòng)的方式來治療及觀察，二甲雙胍是否可以先不用呢？這是值得探索的問題。根據(jù)國(guó)外已取得的經(jīng)驗(yàn)是可以考慮的。即使HbA1c≥7%，對(duì)肥胖的2型糖尿病患者，如果無慢性并發(fā)癥，條件許可時(shí)也是可以應(yīng)用低碳水化合物的飲食療法。當(dāng)然，在國(guó)內(nèi)尚缺乏應(yīng)用此種飲食療法的適應(yīng)癥的條列或細(xì)則，對(duì)這種療法的飲食配方（適合我國(guó)國(guó)情及飲食習(xí)慣）也沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)，需要我們?nèi)ミM(jìn)行研究和制訂。國(guó)內(nèi)已有對(duì)膳食成份中低血糖生成指數(shù)的作用的報(bào)告，陳超剛等（2007）的《低血糖生成指數(shù)膳食對(duì)糖尿病者代謝和營(yíng)養(yǎng)攝入狀況的影響》，結(jié)論為低血糖生成指數(shù)（LGI）膳食可有效控制2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，降低胰島素抵抗和改善營(yíng)養(yǎng)攝入狀況。精制的糖類（碳水化合物）其生糖指數(shù)都比較高，國(guó)外的低碳水化合物的飲食構(gòu)成中盡力避免這些精制的糖類食品，是有著充足的理由。我們可以把這二者結(jié)合起來了，制定我國(guó)的低碳水化合療法的食譜，可能更適合我國(guó)的國(guó)情。期望在我國(guó)掀起一個(gè)研究和應(yīng)用低碳水化合物新的飲食療法于廣大的2型糖尿病、肥胖癥和代謝綜合患者的熱潮。為此提出幾點(diǎn)建議：
A：關(guān)注低碳水化合物飲食療法的進(jìn)展和可行性。
B：對(duì)條件適合的2型糖尿病肥胖患者，謹(jǐn)慎地進(jìn)行低碳水化合物的療法的觀察，積極累積經(jīng)驗(yàn)。
C：在省內(nèi)分泌糖尿病學(xué)會(huì)中籌建一個(gè)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療組，針對(duì)糖尿病肥胖設(shè)計(jì)研究計(jì)劃，進(jìn)行交流和推廣低碳水化合物療法。
（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）
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