本文作者：弗朗賽斯科?魯比諾(FrancescoRubino)：減重代謝外科世界級名醫(yī)，提出解釋減重手術(shù)對代謝綜合征治愈機制的經(jīng)典假說——“前腸、后腸”學(xué)說。

　　2016年5月底，美國糖尿病協(xié)會官方雜志《糖尿病護理》發(fā)表了新的臨床指南，公布了2型糖尿病的新療法，使近一個世紀(jì)以來的治療方法發(fā)生了根本變化。該指南得到了全球45個專業(yè)協(xié)會的認可。指南中提出，改變胃腸道結(jié)構(gòu)的代謝手術(shù)應(yīng)該成為符合條件患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。多次臨床實驗表明，與改變生活方式和藥物干預(yù)相比，胃腸道手術(shù)能夠更有效地改善患者血糖水平，甚至能長期緩解糖尿病癥狀。

　　我從上世紀(jì)90年代末期就開始研究胃腸道手術(shù)與葡萄糖穩(wěn)態(tài)之間的聯(lián)系(見“手術(shù)的突破”)，在此過程中，我親眼看到了新指南的誕生，這是很多臨床科學(xué)家拋棄長期偏見的結(jié)果。的確，從第一次觀察到手術(shù)可以改善糖尿病癥狀甚至治愈疾病，到正式寫進治療指南，這個過程歷時將近100年(見“漫漫長路”)。有證據(jù)表明，手術(shù)能使糖尿病癥狀緩解，并且不會反復(fù)，這給研究糖尿病發(fā)病原因的科研人員提供了支持，甚至重振了治愈糖尿病的希望。但是，要想取得進一步的成果，研究人員必須跳出傳統(tǒng)思維。

　　手術(shù)的突破

　　1925年，《柳葉刀》雜志(Lancet)發(fā)表了一篇報導(dǎo)，描述了用于治療消化性潰瘍的胃腸道手術(shù)的“副作用”：幾乎一夜之間就能解決尿液里含糖量過高(糖尿)的問題——當(dāng)時是糖尿病的主要癥狀。隨后的幾十年中，類似的觀察結(jié)果層出不窮。20世紀(jì)50年代中期減肥手術(shù)問世后，這種現(xiàn)象越來越普遍，更多糖尿病患者因此接受了這類手術(shù)。20世紀(jì)80～90年代，減肥手術(shù)后可以緩解糖尿病癥狀的現(xiàn)象多次引起了人們的關(guān)注。

　　1999年，我在紐約市西奈山醫(yī)學(xué)院從事研究工作時，偶然讀到了一篇文章它顯示：接受了一項復(fù)雜的減肥手術(shù)(膽胰轉(zhuǎn)流術(shù))后，幾乎所有2型糖尿病患者術(shù)后血糖水平就恢復(fù)了正常，有的患者康復(fù)時間甚至只需一個月。他們甚至不用服藥和保持低熱量飲食。我對此非常好奇，胃腸道手術(shù)是否能直接用于糖尿病的治療?倘若手術(shù)也可以治療糖尿病，又是如何成功的呢?

　　第二天，我說服導(dǎo)師向?qū)W院的審查委員會遞交申請，希望進行相關(guān)的人體實驗。雖然申請沒有成功，但是我們轉(zhuǎn)而利用大鼠，研究胃旁路手術(shù)究竟是否能直接影響葡萄糖穩(wěn)態(tài)。實驗證實了我們的假設(shè)，2年多后，我們發(fā)表了相關(guān)論文。

　　2006年和2007年，外科研究團隊證實，手術(shù)對人類也有類似效果，其他團隊也開始研究相關(guān)的分子機制。除了這些研究，在2007年的首屆糖尿病手術(shù)峰會上，一個由臨床醫(yī)師和科學(xué)家組成的多學(xué)科小組審查了手術(shù)治療糖尿病的初步機理和臨床資料，確立了研究重點。本次峰會激發(fā)了研究人員的熱情，開展了很多隨機臨床實驗，現(xiàn)在都成為了手術(shù)能治療糖尿病的有力證據(jù)。2015年9月，在第2屆糖尿病手術(shù)峰會上，手術(shù)被正式引入2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　臨床轉(zhuǎn)變

　　從1980年到2014年，全世界患有糖尿病的成人數(shù)量翻了兩番，從1.08億增加到4.22億。其中約有90%的人患有2型糖尿病，這是導(dǎo)致腎功能衰竭、失明、神經(jīng)損傷、截肢、心臟病發(fā)作和中風(fēng)的主要原因。只有不到50%的2型糖尿病患者能夠通過改變飲食和運動方式或者服用藥物有效控制血糖水平。

　　20世紀(jì)20年代，新發(fā)現(xiàn)的胰島素發(fā)現(xiàn)成為了糖尿病的主流治療方法，以上建議意味著離經(jīng)叛道。但是，它們是建立在大量研究工作的基礎(chǔ)上，包括在過去十年中的11項隨機臨床試驗。這些研究把大部分接受了手術(shù)的人（隨機試驗中，超過80%的受試者在近5年中接受隨訪）分成2類。其中一類的糖尿病得到明顯緩解，另一類在減少服藥、運動和控制飲食的情況下，血糖水平保持穩(wěn)定（見下圖“大有好處”）。

　　非隨機化研究(包括對比接受手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)相應(yīng)治療的患者)表明手術(shù)還可降低心臟病發(fā)作、中風(fēng)和糖尿病并發(fā)癥的致死率。經(jīng)濟學(xué)分析也表明，手術(shù)費用(約2～2.5萬美元)雖然昂貴，但是這些費用可在2年間回本，因為患者術(shù)后將節(jié)省下大量的藥物和治療費用。

　　手術(shù)對糖尿病的影響是巨大的，然而，這一點用了將近1個世紀(jì)才被人們意識到。

　　我們現(xiàn)在知道，手術(shù)對糖尿病的療效不僅僅是減肥的結(jié)果。改變胃腸道的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)能直接影響葡萄糖穩(wěn)態(tài)。在過去十年中，研究發(fā)現(xiàn)了能解釋手術(shù)與糖尿病聯(lián)系的幾個可能機制。舉例來說，手術(shù)似乎改變了胃腸激素的分泌數(shù)量和時間，進而影響了胰島素的產(chǎn)生。實驗還證明，手術(shù)增加了膽汁酸的產(chǎn)生，使細胞對胰島素更易感，或者增加了腸道細胞對葡萄糖的吸收，進而降低了血糖水平。手術(shù)改變了腸道微生物的組成，也改變了腸道營養(yǎng)感應(yīng)的效率。這是由腸道內(nèi)壁細胞檢測到特定營養(yǎng)素，之后向大腦發(fā)送神經(jīng)信號來調(diào)節(jié)葡萄糖代謝的過程。

　　觀念的改變

　　要想利用最新的2型糖尿病研究成果，必須改變研究和治療工作中的思維模式。

　　胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可有效治療2型糖尿病

　　目前，在嘗試多種方法失敗后，很多糖尿病患者和肥胖癥患者會灰心喪氣。得知通過手術(shù)能大大改善狀況甚至能治愈疾病，一些患者會得到極大鼓舞。但是，要鑒別哪些患者可以用手術(shù)治療，醫(yī)生必須確定其他治療方法都對此患者無效?；颊吆歪t(yī)生都應(yīng)該先開展完整而嚴(yán)格的常規(guī)處理，無效后再考慮手術(shù)。

　　手術(shù)這種治療手段得到廣泛認可，將加快新治療方法的問世。研究人員和臨床醫(yī)生正在嘗試用微創(chuàng)方法來模擬減肥手術(shù)。例如，阻止十二指腸或者小腸上部的腸內(nèi)信號也能減輕糖尿病癥狀，這已經(jīng)進行了小鼠實驗，也有多次人體實驗。

　　胃腸道手術(shù)的影響葡萄糖穩(wěn)態(tài)和治療糖尿病的能力表明，該疾病的成因可能與腸道調(diào)節(jié)機制障礙有關(guān)。針對這個假說的研究，可以得到如何預(yù)防甚至治愈糖尿病的信息。

　　盡管臨床試驗和營養(yǎng)-腸道信號機制研究有了令人注目的結(jié)果，轉(zhuǎn)變糖尿病“無法治愈、絕癥和由多余脂肪造成”的形象仍然需要一些想象力。愛因斯坦曾經(jīng)說過，想象力比知識更重要。手術(shù)和糖尿病的故事說明，兩者缺一不可。