近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下稱“新版指南”)正式發(fā)布。該指南是繼2010年版指南之后的新版指南，其內(nèi)容強(qiáng)調(diào)需符合我國(guó)國(guó)情和疾病變遷特征，反映了我國(guó)糖尿病相關(guān)研究和防治策略的進(jìn)展。

　　新版指南在匯集國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編撰而成，并對(duì)前一版指南的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，更加關(guān)注T2DM防治的臨床和應(yīng)用。本文著重從T2DM的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并與國(guó)外指南及循證證據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

　　近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下稱“新版指南”)正式發(fā)布。新版指南是繼2010年版指南之后，其內(nèi)容強(qiáng)調(diào)需符合我國(guó)國(guó)情和疾病變遷特征，反映了我國(guó)糖尿病相關(guān)研究和防治策略的進(jìn)展。

　　新版指南在匯集國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編撰而成，并對(duì)前一版指南的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，更加關(guān)注T2DM的防治和應(yīng)用。本文著重從T2DM的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并與國(guó)外指南及循證證據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

　　一、流行病學(xué)與診斷

　　糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病。全球糖尿病的整體發(fā)病情況呈快速上升趨勢(shì)。2013年，IDF發(fā)布數(shù)據(jù)心。表明，全球有3．82億人患有糖尿病，且在未來25年內(nèi)患病人數(shù)將超過5.92億。目前，80％的糖尿病患者生活在中低收入國(guó)家，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)居于全球首位，而西方國(guó)，如美國(guó)則列于第三位。與西方國(guó)家相比，我國(guó)糖尿病流行形勢(shì)更加嚴(yán)峻。

　　1980年，我國(guó)糖尿病的患病率(全人群)僅為0.67％；2007～2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在全國(guó)14個(gè)省市采用我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)所開展的糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)20歲以上的人群糖尿病患病率為9.7％。

　　2010年，在全國(guó)范圍內(nèi)開展的另外一項(xiàng)采用ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)血糖和HbAlc進(jìn)行糖尿病聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲以上成人中糖尿患病率為11.6％。由此可見，近年來我國(guó)糖尿病患病率急劇增加。

　　與西方人群相比，總結(jié)我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的可能原因包括經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)、人口老齡化，城市化進(jìn)程帶來的生活方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)西方化，超重和肥胖比例增加，以及醫(yī)療條件的改善，患者的生存期增加等。

　　分析我國(guó)6次全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查與資料發(fā)現(xiàn)，HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)的資料相對(duì)不足，僅2010年流調(diào)采用了HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)；且我國(guó)將HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)長(zhǎng)期缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；另外，如果僅應(yīng)用HbA1c本身一項(xiàng)指標(biāo)作為糖尿病的診斷方法可增加診斷的特異性，但降低敏感性。

　　尤其是否應(yīng)該聯(lián)合其與OGTT作為糖尿病及糖尿病前期的診斷方法(此法診斷我國(guó)人群糖尿病前期的患病率高達(dá)50.1％)，需更多的證據(jù)。故目前新版指南暫不推薦將HbA1c作為我國(guó)糖尿病的診斷指標(biāo)，而提出對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0％～6.0％的醫(yī)院，HbA1c≥6.5％可作為診斷糖尿病的參考。

　　二、T2DM的一級(jí)預(yù)防

　　T2DM前期包括IFG、IGT(負(fù)荷后或餐后血糖升高)，以及IFG合并糖耐量異常。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國(guó)T2DM前期患者高達(dá)15.5％。T2DM前期患者中單純餐后血糖升高占70.7％。

　　我國(guó)大慶研究20年隨訪結(jié)果顯示，92.8％未進(jìn)行干預(yù)的個(gè)體進(jìn)展為T2DM。循證研究表明，T2DM前期患者發(fā)生心腦血管疾病、糖尿病、微血管病和腫瘤等的危險(xiǎn)性增高。故新版指南指出，應(yīng)盡早篩查T2DM高危人群并進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防其發(fā)生。

　　高危人群采用新的國(guó)人評(píng)分，篩查年齡提前：新版指南推薦采用由我國(guó)建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)來進(jìn)行T2DM風(fēng)險(xiǎn)篩查(圖1)。

　　該系統(tǒng)納入中國(guó)T2DM和代謝異常研究中41809例成年受試者數(shù)據(jù)，排除其他風(fēng)險(xiǎn)因素后，納入年齡、BMI、糖尿病家族史、WC、SBP和性別6項(xiàng)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素作為指標(biāo)，再通過多元Logistic回歸模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)因素的β系數(shù)，將β系數(shù)乘以10并四舍五入到整數(shù)，即為對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值。

　　從每個(gè)指標(biāo)相應(yīng)的得分中選擇一個(gè)和自己相符的分值，并計(jì)算6項(xiàng)總分，得分范圍0～51。判斷T2DM的最佳切點(diǎn)為25分，總分≥25分者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)行OGTT。該方法簡(jiǎn)單易行，有助于快速識(shí)別T2DM高危人群。

　　同時(shí)，根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表所示，年齡40～44歲與年齡45～49歲人群的評(píng)分僅相差1分。而基于新版指南建議，高危人群宜及早進(jìn)行糖尿病篩查，故將除年齡外無其他T2DM危險(xiǎn)因素的人群的篩查年齡提前至40歲。

　　T2DM前期的干預(yù)：國(guó)內(nèi)外大型臨床研究顯示，有效的生活方式干預(yù)可延緩或預(yù)防T2DM的發(fā)生。最近，大慶研究：18323年隨訪的最新結(jié)果也再次證實(shí)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可降低IGT人群的T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)——強(qiáng)化生活方式干預(yù)組進(jìn)展為T2DM發(fā)生率為72.6％，低于常規(guī)治療組的89.9％(P=0．001)。

　　因此，2007年IDF專家共識(shí)、ADA、2010年我國(guó)T2DM防治指南，以及2013年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)／歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EASD／ESC)指南一致推薦，強(qiáng)化生活方式干預(yù)為T2DM前期干預(yù)的首選。

　　在T2DM前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，口服降糖藥二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、TZDs、二甲雙胍與TZDs聯(lián)合，以及減肥藥奧利司他，中藥(天芪膠囊)等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　而2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(AACE)T2DM綜合管理路徑推薦，T2DM前期患者在減肥基礎(chǔ)上，可考慮首選二甲雙胍或阿卡波糖進(jìn)行治療，無效則可適當(dāng)選用TZDs和胰升血糖素樣肽-1(GLP-1)等。

　　鑒于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚為初級(jí)階段，且存在地區(qū)不平衡，加之與預(yù)防T2DM相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，同時(shí)，由于我國(guó)探討降糖藥物干預(yù)T2DM進(jìn)展的隨機(jī)對(duì)照研究較少，缺乏大型循證證據(jù)的支持，故暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防T2DM。其他藥物在T2DM前期也有相關(guān)研究，但是出于長(zhǎng)期療效、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)益處等因素，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南暫時(shí)均未做廣泛推薦。

　　三、T2DM的二級(jí)預(yù)防

　　T2DM不僅表現(xiàn)為血糖升高，通常還合并其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、肥胖等，從而增加T2DM并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及危害。故T2DM的治療策略應(yīng)是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等。

　　T2DM的綜合控制目標(biāo)：新版指南提出，需綜合考慮T2DM患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等情況，制定個(gè)體化的控制目標(biāo)。

　　新版指南還對(duì)血糖、血壓及血脂控制目標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，將FPG的控制目標(biāo)值范圍從2010年的3．9～7.2mmol／L放寬至4.4～7.0mmol／L，旨在避免低血糖發(fā)生ACCORD研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組(SBP目標(biāo)值<140mmHg)相比，強(qiáng)化降壓組(SBP目標(biāo)值<120mmHg)并不能降低T2DM患者的主要終點(diǎn)事件(P=0.20)，故2013年ADA26J糖尿病醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)將血壓的控制目標(biāo)放寬。

　　我國(guó)新版指南亦將血壓控制目標(biāo)值從2010年的<130／80mmHg放寬至<140／80mmHg。PROVEIT-TIMI研究顯示，對(duì)于合并明顯心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol／L以下，有利于降低遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生，并結(jié)合其他研究結(jié)果和國(guó)外指南，新版指南對(duì)合并冠心病患者的LDL-C水平控制更為嚴(yán)格(從2010年的<2．07mmol／L到2013年的<1．8mmol／L)。

　　高血糖的藥物治療路徑：新版指南對(duì)T2DM降糖治療路徑進(jìn)行更新(圖2)。藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、療效和安全性等方面的臨床證據(jù)及我國(guó)國(guó)情等是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素。

　　二甲雙胍經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證實(shí)具有良好的有效性和安全性，在國(guó)際上，是IDF、AACE、加拿大及ADA等糖尿病指南一致推薦的一線降糖用藥首選。我國(guó)指南遵循國(guó)外循證證據(jù)及和我國(guó)資料，故推薦二甲雙胍作為一線降糖用藥的首選。

　　一線備選藥物有a一糖苷酶抑制劑和胰島素促泌劑，這二類藥物在我國(guó)除了二甲雙胍外，都是我國(guó)T2DM的主要口服降糖藥。最新的循證證據(jù)MARCH研究指出，新診T2DM患者每天服用阿卡波糖300mg與二甲雙胍1500mg降糖療效相當(dāng)，與基線比較，降低HbA1c達(dá)1％以上，且安全性良好，阿卡波糖和二甲雙胍在有效降糖同時(shí)可伴隨體重減輕。

　　胰島素促泌劑有更多的大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其有效性和安全性。

　　另外，由于新機(jī)制的降糖藥物在國(guó)內(nèi)不斷上市，應(yīng)用也逐漸增多，這些藥物有不同的作用特點(diǎn)，以及在使用藥物治療時(shí)需要考慮的個(gè)體化因素，二線藥物不再分主要治療路徑和備選治療路徑。

　　四、T2DM的三級(jí)預(yù)防

　　大血管病變的防治我國(guó)糖尿病合并心腦血管疾病常見。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)北京等4地10家醫(yī)院共3469例T2DM患者的住院病歷進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，高血壓、冠心病和腦血管疾病的患病率分別占41.8％、25.1％和17.3％。

　　有資料表明，現(xiàn)階段我國(guó)大多數(shù)T2DM患者都是在出現(xiàn)冠心病和卒中等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥緊急入院時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，極大地增加疾病致殘及致死率，增加醫(yī)療費(fèi)用，且患者預(yù)后更差。

　　新版指南強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病并發(fā)癥尤其是心血管病并發(fā)癥的綜合干預(yù)，包括在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的T2DM患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。而UKPDS研究表明，早期進(jìn)行長(zhǎng)期的強(qiáng)化降糖治療，最終可帶來大血管獲益。

　　微血管病變的防治糖尿病微血管病變的發(fā)生與高血糖密切相關(guān)。DCCT、UKPDS、Kumamo-to、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究(ADVAN-CE)、美國(guó)退伍軍人糖尿病研究(VADT)等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變(如背景期視網(wǎng)膜病變、UACR30～299mg／24h等)進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

　　五、其他的更新要點(diǎn)

　　新版指南還更新了減重手術(shù)治療的適應(yīng)證，與國(guó)外指南有所不同。強(qiáng)調(diào)BMI≥32kg／m2者可考慮，BMI28～32kg／m2者慎選，BMI25～28kg／m2者不考慮。這是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)某些患者可暫時(shí)緩解肥胖，但長(zhǎng)遠(yuǎn)其療效還有待證明。新版指南更新了MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將MS診斷指標(biāo)中的BMI改為WC男≥90cm，女≥85cm，以強(qiáng)調(diào)腹型肥胖的重要性。

　　此外，我國(guó)人口老齡化程度逐年增加，其重要臟器功能下降，并發(fā)癥與合并癥眾多且嚴(yán)重，合并用藥情況復(fù)雜，預(yù)期生存期等相對(duì)縮短，是T2DM防治的重點(diǎn)人群。

　　故新版指南強(qiáng)調(diào)對(duì)老年T2DM的血糖管理，將易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁及營(yíng)養(yǎng)不良等一組臨床“癥候群”的老年T2DM患者定義為“老年綜合征”，以加強(qiáng)對(duì)老年T2DM的重視，避免各種危險(xiǎn)因素間的累加效應(yīng)。

　　新版指南還更新了妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為了更加便于臨床應(yīng)用，指南采用原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即75gOGTTFPG≥5.1mmol／L，服糖后1hPG≥10.0mmol／L，服糖后2hPG≥8.5mmol／L，取消服糖后3h時(shí)點(diǎn)，空腹和服糖后1h或2h有一個(gè)時(shí)點(diǎn)異常即可診斷。

　　綜上所述，隨著我國(guó)糖尿病臨床研究的豐富，新版指南更新時(shí)更加注重系統(tǒng)的匯集在中國(guó)人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)，并結(jié)合國(guó)外大型循證資料及前3版指南修訂的經(jīng)驗(yàn)，使新版指南更符合我國(guó)國(guó)情和臨床治療的需求，以便更好的指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者的臨床應(yīng)用和提高我國(guó)糖尿病的整體防治水平。