糖尿病治療要當(dāng)心肝腎損傷

　　根據(jù)2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國糖尿病患病人數(shù)為達(dá)到9800多萬，居全球首位。而在2型糖尿病患者中，老年患者眾多，合并肝腎問題比率遠(yuǎn)高于美日等國家，是中國糖尿病人的一大特色。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒大進(jìn)教授指出，糖尿病治療非常復(fù)雜，而中國糖尿病人的一系列“特色”，要求醫(yī)生和患者必須特別重視肝腎功能的安全問題。

　　肝腎功能受損讓患者“難用藥”

　　我國2型糖尿病防治的現(xiàn)狀異常嚴(yán)峻。鄒大進(jìn)援引《中國2型糖尿病防治指南》（2013年版）指出，在城市人口中，60歲以上者的糖尿病患病率超過13%，是我國最主要的患病人群。更令人心焦的一組數(shù)據(jù)是，在2型糖尿病患者中，60%以上患者合并慢性腎病，75%以上患者合并肝功能受損，六成患者伴有1種以上其他疾病，每日口服2種以上藥物聯(lián)合治療的患者也超過六成。“以藥當(dāng)飯”成為糖尿病治療的一大現(xiàn)象。

　　“如果處理不當(dāng)，肝腎功能問題會(huì)給糖尿病管控帶來巨大挑戰(zhàn)。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科陳璐璐教授解釋：“糖尿病會(huì)影響患者全身各個(gè)臟器和組織血管，引起多種器官受累，其中肝腎的受損問題常常在‘無聲無息’中進(jìn)展，尤其是老年患者，身體機(jī)能衰退，易合并多種疾病、需聯(lián)合用藥。這會(huì)造成藥物間相互作用，加劇老年患者的肝腎重負(fù)；另外，多數(shù)口服降糖藥要經(jīng)過肝臟代謝及腎臟清除。一旦肝腎受損，低血糖等不良反應(yīng)會(huì)增加。”

　　陳璐璐指出，肝腎損傷患者用藥時(shí)，會(huì)面臨劑量難調(diào)整、效果難測等狀況，而且，一旦出現(xiàn)肝腎受損，很多口服降糖藥就不能用了。

　　糖尿病門診診療時(shí)間不足

　　現(xiàn)代糖尿病治療理念主張全程管理。其中強(qiáng)調(diào)，要在早期醫(yī)患充分溝通的基礎(chǔ)上，全程關(guān)注穩(wěn)定控糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體重控制、心血管的改善，在治療開始就注重規(guī)避肝腎功能損傷以及服藥依從性和便利性等問題。

　　“這個(gè)想法很好，但在中國實(shí)施難度較大。”第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒大進(jìn)教授直言不諱：“一方面，我國醫(yī)生接診的患者量巨大，分配到每個(gè)患者的時(shí)間有限，醫(yī)患溝通成本非常高。另一方面，患者的疾病管理意識(shí)有限，又以老人為主，治療依從性很差。舉例來說，傳統(tǒng)口服降糖藥在使用過程中，患者需要定期監(jiān)測肝腎功能，以便及時(shí)調(diào)整劑量，規(guī)避肝腎功能受損。但我們經(jīng)常會(huì)遇到，有的患者已經(jīng)出現(xiàn)蛋白尿等嚴(yán)重腎損，才到醫(yī)院就診。無論是醫(yī)患，都不愿意看到這樣的情況。”

　　中國2型糖尿病醫(yī)患之間溝通時(shí)間有多長？由丁香園最新發(fā)布的中國首個(gè)《糖尿病醫(yī)患溝通調(diào)查報(bào)告》顯示：醫(yī)生平均診治1位門診患者時(shí)間為10分鐘/次，住院患者15分鐘/天。而鄒大進(jìn)教授給出的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)這類患者平均門診時(shí)間不足6分半鐘。“臨床上急需一種能兼顧強(qiáng)效、安全、簡便的‘簡化治療’方案。”

　　治療早期就應(yīng)關(guān)注肝腎功能

　　對(duì)于強(qiáng)效、安全、簡便的“簡化治療”，專家進(jìn)行了細(xì)致闡述：總地來說，這一治療方案首先應(yīng)滿足強(qiáng)效，即長期有效、穩(wěn)定地控糖；其次，用藥要安全，即低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，不增加體重，無損肝腎功能；最后，使用方便，能一天一次、單一劑量用藥，即使是肝腎功能受損的患者，不用調(diào)整劑量也能用，且無需監(jiān)測肝腎功能。

　　陳璐璐教授指出：“糖尿病管理要有長期風(fēng)險(xiǎn)控制的意識(shí)，如早期就重視預(yù)防腎功能受損，盡量選擇不經(jīng)腎臟代謝的藥物。”以我國已經(jīng)上市的新型DPP-4抑制劑利格列汀為例，其主要通過膽汁和腸道以原型形式代謝，低血糖發(fā)生率低，對(duì)體重幾乎沒有影響，藥物互相作用風(fēng)險(xiǎn)小。即使是已經(jīng)出現(xiàn)肝腎損傷的人，用藥時(shí)也可無需調(diào)整劑量。近日，這一藥物最新獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，成為我國目前唯一擁有最廣泛適應(yīng)癥的DPP-4抑制劑。

　　陳璐璐同時(shí)建議：糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能，每年至少定期查一次尿微量白蛋白。如果已有眼瞼、下肢浮腫等典型腎損害癥狀，應(yīng)盡快去醫(yī)院全面檢查。此外，糖尿病患者在日常生活中，要注意清淡、少鹽飲食，每天攝入的蛋白量應(yīng)為每公斤體重0.6—0.8克，還要戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅，充足睡眠、不熬夜等，這都有利于控制血糖和腎臟養(yǎng)護(hù)。

　　糖友降糖別忘護(hù)肝

　　糖尿病是一種慢性的代謝疾病，而肝臟作為人體代謝的最大器官，自然要與糖尿病扯上關(guān)系。很多糖尿病人都有肝功能異常的癥狀，而不少非酒精肝患者也存在糖的耐量異常，糖尿病與肝臟關(guān)系密切。糖友在降糖的同時(shí)，別忘了做好保肝措施。

　　糖尿病如何影響肝臟

　　糖尿病及其并發(fā)癥都會(huì)影響肝臟的正常代謝，而糖友若降糖藥服用不當(dāng)，也會(huì)對(duì)肝臟造成一定損傷。

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　　1.糖尿病性脂肪肝。糖尿病人胰島素分泌不足，會(huì)引起肝臟脂肪代謝的紊亂，若患者肝臟脂肪含量超過肝重的10%，則稱為糖尿病性脂肪肝，通常會(huì)有肝臟腫大、肝區(qū)不適等癥狀。若不積極治療，則有發(fā)展成為肝硬化的危險(xiǎn)

　　2.肝酶學(xué)異常。若糖友血糖控制不佳，特別是伴有微血管或代謝并發(fā)癥時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致肝臟缺血缺氧，繼而造成酸中毒，使轉(zhuǎn)氨酶活性增加，膽紅素代謝紊亂，嚴(yán)重者還會(huì)造成肝細(xì)胞壞死。

　　3.病毒性肝炎。糖尿病人免疫力較弱，對(duì)病毒的易感性強(qiáng)，經(jīng)常性的注射胰島素和監(jiān)測血糖更是加大了感染病毒的幾率。

　　4.口服降糖藥致肝損傷?？诜幬镆?jīng)過肝臟進(jìn)行代謝，對(duì)于肝功能不佳的糖友來說，最好在服用降糖藥的同時(shí)，輔助服用具有協(xié)同作用的保肝藥。

　　控糖和護(hù)肝同樣重要

　　糖友在降糖過程中的肝臟損傷一般癥狀輕微且不典型，有的人直到發(fā)生肝硬化才有所察覺，因此，早期做好護(hù)肝工作尤為重要。

　　1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。生活方式對(duì)代謝疾病的影響不言而喻，合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離煙酒是基本要求。另外，糖友最好攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素的食物。

　　2.謹(jǐn)慎使用降糖藥。若肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶過高，糖友則需謹(jǐn)慎選擇磺脲類、雙胍類降糖藥，應(yīng)考慮胰島素降糖的方式，待肝功能恢復(fù)正常后再服藥物。

　　3.服用保肝藥物輔助治療。有肝功能損傷的糖友，一般需選擇1-2種保肝藥物輔助治療半年以上，直到轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常或脂肪肝消退為止。

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