1型糖尿?。═1DM）是一種自身免疫性疾病，患者因胰島β細胞破壞導致胰島素的絕對缺乏，血糖轉運和儲存障礙，因此會出現(xiàn)高血糖和血漿滲透壓增加。患者往往需要終身依賴胰島素維持生命。

　　因常見于兒童和青少年，因此以前被稱為青年發(fā)病型糖尿病。也可新發(fā)于30歲之前的成年人。雖然大多數(shù)自身免疫性疾病好發(fā)于女性，但T1DM多見于男性。

　　臨床表現(xiàn)

　　多飲（煩渴）、多食、多尿及消瘦是新發(fā)T1DM的典型表現(xiàn)，但臨床前期階段也可無上述表現(xiàn)。隨著病情進展，患者由于胰島素缺乏會出現(xiàn)高血糖，甚至隨著脂肪酸代謝副產(chǎn)物酮類的積聚也會出現(xiàn)酮癥呼吸性酸中毒。兒童和青少年常以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。青春期階段的患者開始呈中高度高血糖，在感染等應激情況下迅速轉變成嚴重高血糖和（或）酮癥酸中毒；另一些患者（主要是成年人）的β細胞功能可多年保持在足以防止酮癥酸中毒水平，但其中多數(shù)最終需要外源性胰島素維持生存。

　　隨著病程的延長，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官和組織受累表現(xiàn)。病程10~15年以上者常出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，包括糖尿病性微血管病變（主要為腎病和視網(wǎng)膜病變）、糖尿病性大血管病變（主要為冠心病、腦血管病和周圍血管?。┖吞悄虿∩窠?jīng)病。

　　診斷

　　T1DM的患病率常被低估，因為約5%-15%的成年2型糖尿病（T2DM）案例可能是T1DM。T1DM和T2DM可通過胰島β細胞抗原自身抗體檢測區(qū)分。

　　2012.中國1型糖尿病診治指南

　　大約85%-90%的T1DM患者至少1種自身抗體陽性：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、鋅轉運蛋白8抗體（ZnT8-Ab）和蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗體（IA-2A）等。疾病的準確診斷對于疾病的正確護理和并發(fā)癥的預防至關重要。

　　管理

　　T1DM治療的目標是維持正常的血糖、減少低血糖及相關并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)治療計劃包括血糖水平的每日監(jiān)測和個體化的胰島素方案。

　　血糖監(jiān)測

　　血糖監(jiān)測是將血糖安全地控制在目標范圍內(nèi)的重要手段之一。血糖監(jiān)測可以評估和反映糖代謝紊亂的程度和治療效果，指導合理治療方案的制定和調整。自我血糖監(jiān)測（SMBG）可以為胰島素劑量和餐/小吃組成提供依據(jù)。但不同SMBG的血糖儀在測定血糖上存在區(qū)別，在測定高血糖和低血糖上，不如實時連續(xù)血糖監(jiān)測設備準確，尤其是無癥狀低血糖的測定。

　　胰島素方案

　　1.強化胰島素治療方案

　　推薦所有的1型糖尿病采用強化胰島素治療方案。常見的強化治療方案包括以下幾種：

　　基礎餐時胰島素治療：也稱每日多次胰島素注射方案（MDI），是目前T1DM患者最常用的強化方案。根據(jù)正常人胰島素分泌模式，一般三餐前用短效胰島素或胰島素類似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或長效胰島素或其類似物。

　　持續(xù)皮下胰島素輸注胰島素（CSII）：也稱胰島素泵治療，采用人工智能控制胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種治療方法。CSII更有利于HbA1c控制和生活質量提高，減少嚴重低血糖發(fā)生風險。CSII適合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波動大，反復發(fā)生酮癥酸中毒，頻繁的嚴重低血糖/或低血糖昏迷及“黎明現(xiàn)象”明顯的患者。亦都是泵治療時可選用的胰島素為短效胰島素或速效人胰島素類似物，NPH、長效以及預混胰島素不能用于CSII治療。

　　2.非強化胰島素治療方案

　　每天2次預混胰島素：盡管推薦所有T1DM患者均應盡早以及長期使用強化胰島素治療方案，但在部分患者，如處于蜜月期、或不能堅持強化胰島素治療方案的患者可短期使用預混胰島素治療。目前可提供的超短效/短效和中效胰島素的預混制劑比例有25:75、30:70和50：50。

　　每天一次中效或長效胰島素方案：不推薦T1DM患者使用一天一次的胰島素注射方案，僅少數(shù)蜜月期患者短期內(nèi)通過每天一次中效或長效胰島素來控制血糖。

　　總結

　　T1DM患者血糖正常的維持及并發(fā)癥的風險的降低則需要疾病的全面護理。熟悉疾病、掌握護理規(guī)范及各類胰島素合理應用是疾病管理的重要方面。應加強患者的疾病教育，在疾病治療中還應警惕患者低血糖和酮癥酸中毒癥狀的出現(xiàn)。此外，對特殊人群（兒童患者、妊娠患者、老年患者等）的疾病護理應執(zhí)行靈活的個體化治療方案。

　　1型糖尿病兒童如何控制血糖？

　　血糖背后的秘密

　　我之前指導的糖友，總是很快回報給我平穩(wěn)的血糖，但這個糖寶的血糖譜，令我在接手時就感覺很迷茫，看不出其中明顯的規(guī)律。在三天內(nèi)將血糖平穩(wěn)降下來，并非我的計劃，但眼見不完美的血糖，還是令我頗多挫敗感。

　　這是一個試錯和試對的過程，我與糖寶媽咪，用了三天，來破解血糖背后的秘密。我們一起發(fā)現(xiàn)了一些不合適的做法，也反復驗證著可能有效的措施。今天，我謹將這三日的發(fā)現(xiàn)，獻給對我無比信任的一歲半糖寶媽咪，并獲糖寶媽咪的允許，分享給獨自摸索的其他糖寶媽咪們。

　　1.多大劑量是合適的胰島素劑量?

　　糖寶體重12.5公斤，血糖一直未得到良好控制，在摸索過程中胰島素使用劑量波動在7.5-8.5U之間，每公斤體重為0.6-0.7U.

　　很多媽咪糾結的是，寶寶用的胰島素劑量到底是正常還是不正常，體重是否唯一判斷的標準，在此分享一些數(shù)據(jù)供媽咪們參考：

　　2.吃多少食物營養(yǎng)才夠?

　　這個糖寶每日吃的主食主要是面類，生面一共160克，肉類90克，估算每日總熱量=344(160克)*1.6大卡+155大卡(肉類90)+其他蔬菜油脂算100千卡+低血糖加餐等≈950千卡

　　按照年齡對應的能量攝入建議，他應該是1200千卡，目前總能量偏低。

　　查找這個糖寶的體重在兒童生長發(fā)育曲線中的位置，也是偏低，證明若非遺傳因素和個體化影響，他能量攝入可能不足。

　　3.吃飯的順序和時間是否會影響餐后血糖?

　　如果進食速度太慢，食物消化吸收延遲，就不能跟餐前注射的胰島素作用曲線匹配，有時會導致餐后即刻低血糖。

　　這個糖寶在之前經(jīng)常性存在餐后1小時血糖驟然降低，餐后2小時血糖反常走高的情況，詢問他的進餐速度、進餐內(nèi)容和進餐量，都很正確。

　　他通常會吃一口主食吃一口菜，喜歡的吃的菜會一直這種順序，然后再吃第二喜歡的，還是一口飯一口菜。素炒的菜一般能吃完

　　但最多也就是拳頭大小那么多。肉都是蒸或燉的能吃完，每餐20-25克，要是炒的就一般都吃不完。糖寶喜歡吃蔬菜，不太喜歡肉菜。得糖尿病之后不挑食了，什么菜都吃，做什么吃什么。(令人好心疼的感覺哦)

　　詢問進餐時間發(fā)現(xiàn)，糖寶媽咪之前一直是讓糖寶在胰島素注射之后30分鐘吃飯，回顧血糖變化：餐前血糖19.2

　　mmol/L時，打了1.5單位短效人胰島素，餐后1小時血糖就降低到了7.1

　　mmol/L。其原因與打針之后半小時才吃飯有絕對的關系。再往前的血糖變化，也有明顯相同的表現(xiàn)。當改變進餐時間為皮下注射胰島素后10-15分鐘時，血糖有所改善，但仍然不太理想，改成注射后5分鐘吃飯，就有了很好的餐后血糖曲線。

　　在此，特別提醒糖寶媽咪，糖寶稚嫩的身體，對胰島素非常敏感，一定要摸索適合他的進餐時間，不要完全照搬書本建議。另外，胰島素的起效時間、作用持續(xù)時間，與劑量有關，如果用的劑量比較大，可能會如期望的那樣有較長時間的降低血糖作用，但用量小的時候，作用時間也會大大縮短，有時達不到3個小時。

　　4.低血糖時用什么糾正?

　　糖寶媽咪采用過喝糖水和和配方奶等不同方法來挽救低血糖，但對其中的差別并不了解。

　　在與糖寶媽咪共同面對高低血糖的過程中，從糖寶血糖的動態(tài)變化，我們都直觀看到，糖水的升糖作用更快更單純，如果沒有驚動啟動“低反”的升糖機制，血糖會比較平穩(wěn)，但如果使用配方奶，則會有持續(xù)好幾個小時的血糖持久上升。

　　我們在不同情況下選擇過2克葡萄糖粉溶的糖水、5克糖水、30毫升配方奶、60毫升配方奶、100毫升配方奶、15克蘋果、50克蘋果，升高血糖的作用都不同。雖然有時血糖并沒有如愿變化，或飆高，或上漲緩慢，但此種嘗試和經(jīng)歷，是一種應對未來不同低血糖情況的寶貴經(jīng)驗。

　　簡單說來，如果想快速升糖，就喝糖水，如果情況不緊急，只是預防血糖走低，可以吃蘋果，也可以蘋果丁混合黃瓜丁一起吃，在滿足寶寶對美食需求的同時，緩慢升糖。如果預期未來血糖還將持續(xù)走低或之前胰島素作用還會持續(xù)較長時間，就喝配方奶，如果是清醒狀態(tài)，可以配合吃固體食物，如餅干或進餐。

　　5.關注胰島素注射部位對血糖的影響

　　胰島素的注射部位，對胰島素的作用有較大的影響，但也是常常被忽略的影響因素。當血糖的變化總是詭異莫測的時候，是需要考慮注射部位的影響的。另外，如果注射部位有硬結，導致每次胰島素的吸收不一致，就會讓每次的降糖效果不一致。如果操作不規(guī)范，導致漏液，胰島素的劑量同樣會大打折扣。

　　這個糖寶身上，影響血糖波動的因素太多，沒有辦法確定血糖的變化是因為改變了注射部位，但他確實曾經(jīng)改變了注射部位。

　　住院期間他的胰島素一直是腹部皮下注射，出院之后，他不讓別人碰他的肚子，因此糖寶媽咪一直給寶寶扎胳膊。

　　不讓碰肚子?在幼兒心中，他們的小小身體，被反復地扎來扎去，確實是很慘痛并且難以理解的經(jīng)歷……心痛……

　　但糖寶媽咪了解了注射部位的區(qū)別后，仍然果斷地將短效改回腹部皮下注射(真正驗證了“打是疼”那句俗語)。此后，一些詭異的血糖變化消失，但餐后3小時血糖異常攀升仍然存在。

　　6.睡眠對糖寶血糖的影響

　　我們常說睡眠中生長激素分泌增加，并且也見過很多一入睡血糖就升高的案例。

　　這個安靜的糖寶，之前表現(xiàn)為午后2-5點睡眠過程中血糖逐漸升高，也在夜間出現(xiàn)多次血糖偏低后的高企，但在這3日，卻都表現(xiàn)為入睡后血糖降低。

　　神經(jīng)系統(tǒng)和升糖機制，在睡眠和活動時，到底怎樣影響著糖寶的血糖，相信在糖寶的整個成長過程中，會有不同表現(xiàn)，糖寶媽咪們需要思考、觀察和記錄。

　　7.沒有解決的問題：血糖降幅不如意，餐后3小時反常飆升

　　是否飲食中蛋白質和脂肪含量較多，導致餐后3小時血糖反常走高呢?又是否有胃排空延遲的存在?從之前的進餐內(nèi)容和糖寶每日兩次規(guī)律而正常的排便來看，似乎可以排除這方面的影響。

　　血糖控制不佳，似乎還是與胰島素用量不足有關。

　　在胰島素只能按每次0.5U調節(jié)的時候，可操作的空間非常小。若要下狠心增加胰島素劑量，就一定要準備好應對后續(xù)的低血糖。因為0.5U對于糖寶來說，是個很大的劑量。

　　我沒有辦法指導糖寶媽咪采用稀釋的方法，使用胰島素泵固然好，但也有它煩人和不方便的地方，用于2歲以下幼兒還較少被推崇。

　　這種情況下，只能去調整飲食了。胰島素劑量沒有辦法每次0.1U那樣調整，但飲食可以每次5克這樣調整。如果現(xiàn)在每餐糖類是30克，我們可以大致精確地每次減少3克5克乃至10克。

　　8.多次注射與追加的思考

　　調整進餐時間，減少每次進餐量，增加加餐次數(shù)，在加餐時小劑量追加，是一種控糖策略。但問題是，已經(jīng)這么頻繁的胰島素注射和血糖監(jiān)測，還要更多次的注射嗎?

　　答案很殘忍，因為似乎完美血糖都是需要這么多的犧牲的……

　　或許使用拜廷的無痛套裝，可以緩解一些痛苦，希望糖寶媽咪們能夠去嘗試。據(jù)說有的糖寶用過了，就再也不肯用原來的針頭了。

　　9.應對未曾經(jīng)歷的意外

　　你是否給寶貝打的很痛，把寶貝打哭了，打出血了，打的害怕了?如果有，那么你的操作肯定有問題。

　　如果疼，可能酒精沒有干，也可能打到了肌肉層。這兩種情況，血糖都會有大幅度的波動，前者有可能影響胰島素的吸收，后者則會使胰島素吸收過快，導致后續(xù)低血糖。

　　今天，有兩個糖寶媽咪給糖寶打胰島素打出血了，血糖異常走低，雖然沒有達到低血糖的診斷標準，但血糖一路向下。

　　糖寶媽咪在每次給糖寶喝過糖水和配方奶之后，就焦急等待，企盼15分鐘之后可以看到血糖的上升。個中折磨，對每一個媽咪都是刻骨銘心的記憶。那些煎熬、恐懼和焦慮，想象起來就令人感覺憂郁。