1、骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）

　　首先我們來了解一下骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的特征是骨強(qiáng)度（骨密度和骨質(zhì)量）下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)因素包括影響骨代謝的任何疾病和（或）藥物，其中以糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）最常見。

　　骨質(zhì)疏松的診斷依賴于骨密度的測(cè)定。骨密度有多種測(cè)定方法：

　　1）雙能X線吸收測(cè)定法：主要測(cè)量中軸骨骼部位（脊柱、髖部）的骨密度。

　　絕經(jīng)后女性和大于50歲男性：T值（與正常年輕人比較）

　　T=（患者骨密度－人群峰值平均骨密度）/人群標(biāo)準(zhǔn)差

　　絕經(jīng)前女性和小于50歲男性：Z值（與同齡人比較）

　　Z值=（患者骨密度－同齡人平均骨密度）/人群標(biāo)準(zhǔn)差

　　2）超聲骨密度（跟骨多，無放射）

　　3）X線平片

　　骨質(zhì)疏松的診斷主要取決于T值，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　正常：T≥-1SD；

　　骨量減少：-2.5SD<T<-1SD；

　　骨質(zhì)疏松癥：T≤-2.5SD；

　　嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥：T≤-2.5SD，伴有一處或多處骨質(zhì)疏松性骨折。

　　其中，Z值診斷骨質(zhì)疏松的切點(diǎn)國際上尚未達(dá)成共識(shí)，一般以Z≥-2SD為正常，Z<-2SD為骨質(zhì)疏松。

　　2、糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥（glucocorticoid-inducedosteoporosis，GIOP）

　　很多疾病治療過程中需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，但糖皮質(zhì)激素雖然能起到抗炎作用，也會(huì)造成骨質(zhì)疏松等常見并發(fā)癥。GIOP指的是糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。

　?。?）GIOP的臨床表現(xiàn)

　　常無明顯癥狀，骨折后查X線或骨密度發(fā)現(xiàn)。

　　典型癥狀：疼痛，脊柱變形，脆性骨折（低能量、非暴力情況下發(fā)生骨折，常見部位在胸椎、腰椎、髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端）。

　　（2）GIOP的特點(diǎn)

　　1)激素對(duì)骨密度影響與使用時(shí)間相關(guān)。治療初始的3個(gè)月內(nèi)骨密度下降迅速，6個(gè)月可達(dá)高峰，治療第1年骨量丟失最明顯（12％~20％），以后每年丟失約3％，骨小梁受累最顯著。

　　2)激素劑量越大，骨量丟失越多。

　　3)無安全閾值（任何劑量GC使用均會(huì)影響骨密度）。

　　4)停用后骨量可部分恢復(fù)。

　　5)骨折與骨密度不平行。

　?。?）GIOP的防治方法

　　1）首先我們需要評(píng)估是否有骨折危險(xiǎn)因素：

　　低BMI（≤19kg/m2）；

　　既往脆性骨折史；

　　父母髖骨骨折史；

　　吸煙；

　　過量飲酒；

　　合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。

　　2）對(duì)于無骨折危險(xiǎn)因素，使用任意劑量GC>3個(gè)月患者：監(jiān)測(cè)骨密度（治療前、治療中均需監(jiān)測(cè)，每隔6～12月復(fù)查1次）；生活方式干預(yù)（戒煙、避免過量飲酒、適當(dāng)接受陽光照射、適量運(yùn)動(dòng)和防止跌倒）；使用GC同時(shí)給予補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

　　補(bǔ)鈣：要求食物來源和額外攝入的每日鈣元素達(dá)到1200~1500mg。一般國人正常飲食中攝入的鈣元素在400mg左右。北京協(xié)和醫(yī)院一般起始補(bǔ)充碳酸鈣1500mg/d，換算成元素鈣600mg/d。

　　補(bǔ)充維生素D（VitD）：正常人每日需攝入維生素D總量（包括食物來源）800~1000U。與普通維生素D相比，活性維生素D更適于老年人、腎功能不全及1α-羥化酶缺乏者?；钚跃S生素D包括1，25-雙羥維生素D3（骨化三醇）和lα-羥基維生素D3（α-骨化醇）。前者無需經(jīng)肝臟和腎臟羥化酶羥化即有活性，推薦劑量為0.25～0.5μg/d，后者經(jīng)25-羥化酶（需要肝臟代謝）羥化為1，25-雙羥維生素D3后具生物活性，推薦劑量為0.5～1.0μg/d。

　　注意，補(bǔ)充鈣劑和VitD需要檢測(cè)血鈣和24h尿鈣，過高時(shí)需要減少藥量，警惕腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3）對(duì)于有1個(gè)骨折危險(xiǎn)因素，且GC使用≥7.5mg/d3個(gè)月以上患者；或有2個(gè)以上骨折危險(xiǎn)因素患者：采取一般治療加雙膦酸鹽。

　　雙膦酸鹽常用藥物包括阿侖膦酸鈉和唑來膦酸。

　　阿侖膦酸鈉：口服70mg，每周1次，空腹白開水送服，30min直立，禁食任何飲料、食物和其他藥物，注意潰瘍病患者慎用，CCr<35ml/min禁用。

　　唑來膦酸：5mg入250ml0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注>15min，每年1次，CCr<35ml/min禁用。

　　注意，使用雙膦酸鹽需要警惕胃腸道反應(yīng)、一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣癥狀，腎功能損害和頜骨壞死（尤其在有嚴(yán)重牙周疾病或需行多次牙科手術(shù)的患者）。

　　4）對(duì)于用藥前就有骨質(zhì)疏松患者：除外繼發(fā)因素后，按原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥處理。