今天門診來了位患有類風濕免疫疾病的患者，前幾天發(fā)現(xiàn)自己得了糖尿病,來院檢查治療,患者目前已出現(xiàn)神經病變的并發(fā)癥,感覺頸椎到背部疼痛得無法工作及睡眠,故入院檢查治療,這類免疫風濕疾病病人的治療:

　　1.一般治療：

　　休息、關節(jié)制動(急性期)、關節(jié)功能鍛煉(恢復期)、物理療法等。

　　2.藥物治療：

　　(1)非甾體抗炎藥：選用1種，不可同時用2種。

　　(2)慢作用抗風濕藥：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金諾芬、氯喹、青霉胺、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素A、雷公藤多甙等，應視病情選用一種甚至2種以上的聯(lián)合應用，強調個體化。

　　(3)腎上腺皮質激素：不可濫用，只適應于有關節(jié)外癥狀或關節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥控制或慢作用藥尚未起效時的患者。

　　3.實驗性治療：

　　一些生物制劑初步用于臨床的有抗白介素Ⅰ、抗腫瘤壞死因子、抗CD、單克隆抗體以及抗白介素Ⅰ和抗腫瘤壞死因子受體的抗體或這些細胞因子的抑制物，Υ-干擾素等。

　　4.本病目前應堅持西醫(yī)正規(guī)治療為主，必要時適當使用中草藥辨證施治，輔助治療。

　　5.其他治療：可酌情應用蝮蛇抗栓酶、血漿置換、周身淋巴結照射、局部關節(jié)用藥。

　　6.外科治療：適用于晚期病人關節(jié)畸形、強直、功能喪失或無菌性骨壞死，藥物未能逆轉或改善者。

　　7.特殊合并發(fā)癥的治療：

　　(1)類風濕血管炎：應用激素、青霉胺、細胞毒藥物及血漿置換治療，近年來有應用靜脈環(huán)磷酰胺及甲基強的松龍沖擊療法。

　　(2)Felty綜合徵：脾切除適合于反復發(fā)作的嚴重感染、血小板減少、貧血、痛性脾腫大、食道靜脈曲張或嚴重的慢性小腿潰瘍。藥物治療可用金諾芬、甲氨喋呤及環(huán)孢霉素A。

　　臺灣童綜合醫(yī)院藥師洪宜君提到國外統(tǒng)計因使用藥物引起低血糖而導致急性住院的比例約0.1至1.7%[1]，至于因藥物引起低血糖的平均住院日則為4天。藥物引起低血糖的嚴重性可以從無感的低血糖癥狀到嚴重可能導致病人死亡，因此臨床照護上應該明了哪些藥物容易引起低血糖癥。依據美國糖尿病協(xié)會(theAmericanDiabetesAssociation;ADA)定義糖尿病病人的靜脈血糖濃度小于70mg/dL(含)時即為低血糖。輕度到中度低血糖癥狀包括心悸、盜汗、發(fā)麻、饑餓感、惡心、顫抖與頭痛，如果沒有立即處理，出現(xiàn)中樞神經缺糖癥狀(Neuroglycopenicsymptoms)如視力模煳、精神混淆、驚厥等癥狀就無法避免了。

　　引起低血糖的藥物首見降血糖藥物，包含注射型胰島素與口服降血糖藥物，其他藥物則包括非類固醇消炎止痛藥、抗生素、心律不整治療藥、抗憂郁藥等。

　　可能引起低血糖癥狀的非降血糖藥物:

　　1.解熱鎮(zhèn)痛劑

　　非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)中的水楊酸鹽類如阿斯匹林(aspirin)具有降低血糖的特性，連續(xù)5天每日服用3.2g的阿斯匹林就足以影響血糖濃度及胰臟胰島素與升糖素的釋放。以前糖尿病人會利用高劑量的阿斯匹林來維持低的血糖濃度，但往往因毒性而停止治療;而阿斯匹林在非糖尿病病人很少引起有癥狀的低血糖;在兒童，水楊酸過量會引起嚴重甚至致死性的低血糖。部分學者認為水楊酸藉由降低肝臟醣質新生作用。

　　干擾糖的代謝而增加胰島素分泌。糖尿病病人使用水楊酸會使磺脲類(sulfonylureas)從蛋白質結合部位轉移，抑制腎臟排除導致低血糖效果。

　　2.抗生素氟喹諾酮類抗生素

　　會引起低血糖，機轉可能與胰島素濃度增加有關，Saraya等學者認為氟喹諾酮會抑制作用于胰臟β細胞的K+/ATP通道刺激胰島素分泌而造成低血糖。特別是慢性腎衰竭病人同時并服口服降血糖時需注意監(jiān)測病人的血糖變化。Cotrimoxazole(即trimethoprim-sulfamethoxazole)是常用的抗生素，不論是否併用磺脲類降血糖藥物可能有低血糖風險，其發(fā)生機轉可能與結構類似磺脲類降血糖藥物有關。危險因子包括高劑量使用、腎功能差、肝臟疾病與營養(yǎng)不良。

　　3.降血壓藥物乙型交感神經接受體拮抗劑(β-阻斷劑)

　　β-阻斷劑會引起糖尿病病人嚴重的低血糖非選擇性β-阻斷劑有增加胰島素組抗性的危險，使血中叁酸甘油脂與葡萄糖濃度增加，并且降低高密度脂蛋白的濃度。非選擇性β-阻斷劑引起低血糖的機轉包括藉由增加肌肉攝取葡萄糖，抑制肝臟葡萄糖生成，抑制脂肪分解而加強胰島素的作用。非糖尿病病人如同時有腎疾病，營養(yǎng)差或肝疾病時，也可能因服用β-阻斷劑引起低血糖。另外空腹過久或運動過度也是β-阻斷劑引起低血糖的危險因素。糖尿病病人如需使用此類藥品時，還是建議採用具心臟選擇性的β-阻斷劑。血管收縮素轉化酶抑制劑(ACE抑制劑)ACE抑制劑可以增加週邊胰島素的敏感性，可以改善胰臟β細胞胰島素的分泌。MorrisAD等學者以嵌入型病例對照研究法分析結果計算出ACE抑制劑引起低血糖住院的風險的勝算比(odds-ratio)約3.2倍，建議糖尿病病人使用ACE抑制劑雖然較其他降血壓藥物有明顯的治療優(yōu)勢，但對低血糖的風險是應該注意的。

　　4.抗心律不整藥心律不整的治療藥物

　　中的disopyramide與quinidine均會引起低血糖。disopyramide引起低血糖的機率雖然很罕見，卻是屬于危急生命的不良反應，在治療劑量下可能使血糖低于20mg/dL以下。引起低血糖的塬因可能是內源性的胰島素分泌所造成的，危險因子包括營養(yǎng)不良、腎功能不全與老年人，因此使用此藥時要密切監(jiān)測空腹血糖濃度。

　　如果病人同時并用glimepiride、insulin與抗菌劑等藥物時，低血糖的風險會增加。

　　5.Fibrate類Fibrate類

　　降血脂藥主要療效在降低叁酸甘油脂與提高高密度脂蛋白濃度。臨床造成低血糖的現(xiàn)象主要常見于糖尿病人并用磺脲類藥物，fibrate可與白蛋白高度結合，會因為磺脲類藥物從血漿蛋白質結合部位移轉出去，促使低血糖發(fā)生。因此，需要并用fibrate與磺脲類藥物時應密切調整降血糖藥物的劑量。

　　6.抗憂郁藥

　　抗憂郁藥物引起低血糖的原因可能與血清素回收轉運的親合力有關，服用叁環(huán)抗憂郁藥、過量的Venlafaxine或高劑量的單胺氧化酶抑制劑也可能造成低血糖現(xiàn)象。

　　7.其他藥物

　　其他可能造成低血糖的藥物包括治療類風濕性關節(jié)炎的etanercept、hydroxychloroquine，抗精神病藥物haloperidol，治療癲癇藥物gabapentin、phenytoin，治療帕金森氏癥的selegiline等。想要避免藥物引起低血糖的發(fā)生，最重要的工作是病患衛(wèi)教，教導病人了解自己服用的藥物與低血糖的癥狀的認識，了解哪些屬于藥物造成低血糖的危險因子。當疑似有藥物引起低血糖現(xiàn)象時，停用或調整可疑藥物的劑量是必要的。藥引起低血糖可以是輕微，也可以是嚴重的甚至造成重大的罹病率，預防或減低這問題嚴重程度最好的辦法就是審慎使用藥物與密切監(jiān)測血糖的變化。

　　藥物引起低血糖的危險因子:

　　1.年長者

　　2.降低碳水化合物的攝取(如隔夜空腹、錯過用餐)

　　3.肝功能不佳(糖質新生作用降低)

　　4.高劑量或誤用可疑藥物

　　5.有低血糖病史

　　6.過去30天內住院過

　　7.增加碳水化合物的利用(如運動)或降低儲存(如營養(yǎng)不良)

　　8.藥物藥效學或藥物動力學交互作用(如疑似藥物反應和/或濃度增加)

　　9.近期或過多的酒精攝取

　　10.腎功能不佳(胰島素清除減少)

　　11.糖尿病病人嚴厲血糖控制

　　12.使用超過1種會引起低血糖的藥物