妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，在妊娠合并糖尿病的患者中占了80%~90%。

　　患有妊娠期糖尿病孕婦，如果血糖控制不佳，會(huì)對(duì)其自身以及后代產(chǎn)生諸多不良的影響，甚至形成惡性循環(huán)。因此，孕前血糖控制不佳的糖尿病患者和孕期出現(xiàn)血糖異常的患者，一定要盡早進(jìn)行篩查和診斷。

　　孕前糖尿?。―M）妊娠期管理和治療的明確目標(biāo)是及早、嚴(yán)格地將血糖控制在滿意范圍內(nèi)；對(duì)于確診為GDM的孕婦，原則上同樣采取以飲食控制為主、適量運(yùn)動(dòng)、密切監(jiān)測(cè)，必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案。

　　GDM的血糖控制目標(biāo)

　　傳統(tǒng)的口服降糖藥主要用于T2DM，如磺脲類的藥物，都可以通過(guò)胎盤屏障，具有潛在的致畸作用，并可能引起新生兒持續(xù)性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。而格列本脲和二甲雙胍雖然到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)致畸作用，但是由于我國(guó)相關(guān)的研究較少，因此在我國(guó)，沒有任何口服降糖藥被允許用于GDM。已經(jīng)在服用二甲雙胍的DM患者也不用過(guò)分擔(dān)心，二甲雙胍對(duì)孕早期的胎兒并沒有什么不良影響，只要在發(fā)現(xiàn)懷孕后及時(shí)停藥即可。

　　目前比較公認(rèn)的可以安全用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)1994年提出的GDM治療計(jì)劃建議：每個(gè)GDM孕婦都應(yīng)該進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，如果飲食控制3-5天后空腹血糖仍大5.8mmol/L，或餐后兩小時(shí)血糖大于6.7mmol/L就應(yīng)該考慮應(yīng)用胰島素。由于研究發(fā)現(xiàn)血糖控制越好，胎兒的不良結(jié)果發(fā)病率越小，因此目前的血糖的指標(biāo)都比該建議值低，如我國(guó)2014年發(fā)表的指南中就提出達(dá)標(biāo)值為5.3mmol/L。

　　GDM的治療流程圖

　　飲食控制

　　飲食控制最主要的是要控制熱量的攝入，因此，需要根據(jù)孕前體重及孕期體重增加來(lái)計(jì)算熱量攝入。

　　對(duì)于孕前體重正常（BMI20~26）的孕婦，每日供給熱量30kcal/kg，肥胖的孕婦（BMI≥27）25kcal/kg/日。孕晚期每增加1孕周，熱量供給增加3%。一般飲食的成分要求碳水化合物50%~55%，蛋白質(zhì)20%~25%(每天最少75g)，脂肪20%~25%（飽和脂肪<3%）。三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各35%，另外每?jī)刹烷g加餐各5%。有條件的應(yīng)在專門的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整飲食。

　　一次低血糖的發(fā)生可能會(huì)使長(zhǎng)期血糖控制良好的獲益付諸東流，因此在控制每日熱量攝入時(shí)，也要注意避免發(fā)生低血糖，及時(shí)根據(jù)血糖來(lái)調(diào)節(jié)飲食。

　　胰島素治療

　　有臨床研究認(rèn)為，空腹血糖＞5.3mmol/L的孕婦可以在診斷后一周甚至更早開始胰島素治療，其他患者飲食控制的觀察時(shí)間一般應(yīng)在2周以上。糖耐量異常（IGT）和GDM孕婦中，最終需要胰島素治療的分別為34%和46%。

　　胰島素的種類繁多，但并不是所有胰島素都能被用于GDM患者的血糖控制。

　　適用于GDM的胰島素

　　其中，與傳統(tǒng)的中效胰島素NPH相比，長(zhǎng)效胰島素沒有明顯的高峰，而且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可以使患者有更穩(wěn)定的血糖。

　　胰島素的注射劑量以及調(diào)整方法遵循個(gè)體化原則，一般從小劑量起始，在無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥的前提下，多數(shù)患者起始劑量為0.3~0.8U/(kg·d)，也有保守劑量達(dá)到0.2U/(kg·d)。胰島素用量分配一般早餐前>晚餐前>中餐前，需要依據(jù)血糖趨勢(shì)來(lái)調(diào)整，而不是根據(jù)單獨(dú)的血糖數(shù)值，并且每次調(diào)整劑量的幅度為10％~20％，距離血糖達(dá)標(biāo)值越近，調(diào)整的幅度越小。胰島素劑量的調(diào)整不要過(guò)頻，一般優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前胰島素用量，每次調(diào)整后應(yīng)觀察2~3天判斷療效。

　　孕期胰島素用量變化圖

　　根據(jù)圖2，妊娠后不同時(shí)期胰島素抵抗的程度不盡相同，因此需要根據(jù)生理狀況的改變來(lái)適當(dāng)調(diào)整胰島素的用量。妊娠早期血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，因此要適當(dāng)減少劑量；妊娠后期胰島素抵抗激素分泌增多，到32周左右達(dá)到高峰，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定，要注意實(shí)時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)；分娩期體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖，及時(shí)增減胰島素劑量；產(chǎn)褥期由于胰島素抵抗的減弱或消失，胰島素需要量減少。

　　不管是處于哪個(gè)時(shí)期，血糖監(jiān)測(cè)都是飲食控制和胰島素用量的主要依據(jù)，其重要性都不言而喻，因此需要定期檢測(cè)，尤其在血糖穩(wěn)定前，每周1~2次血糖檢測(cè)不足以說(shuō)明GDM控制的情況，最好每日多次測(cè)血糖。