1型、2型orLADA？

　　掌握不同糖尿病特點“巧”分型

　　胰島自身抗體檢測來助陣

　　如若尚未開展

　　避免漏診誤診LADA依然有思路

　　病例摘要：

　　●患者男，32歲，因“血糖升高11個月，口渴，多飲，體重近一年下降10公斤”入院。

　　家族史：

　　●父親有糖尿病，61歲發(fā)病。

　　入院查：

　　診斷：

　　●1型糖尿病。

　　治療：

　　●給予門冬胰島素三餐前+地特胰島素睡前皮下注射，HbA1c降到5.6%，患者要求改為一日兩次注射。

　　核心討論問題：

　　1.患者診斷分型為T1DM只是因為抗體陽性嗎？

　　2.有明確家族史，30歲以后發(fā)病，體重較重，如果沒有抗體檢測，根據(jù)胰島素測定及發(fā)病時情況，是否考慮T2DM？關(guān)于糖尿病分型有何更好建議？

　　3.肥胖的青少年患者，半年到一年體重減少15-20kg，抗體陰性，是否可以考慮為2型？

　　專家點評：

　　Q1.患者診斷分型為T1DM只是因為抗體陽性嗎？

　　Q2.有明確家族史，30歲以后發(fā)病，體重較重，如果沒有抗體檢測，根據(jù)胰島素測定及發(fā)病時情況，是否考慮T2DM？關(guān)于糖尿病分型有何更好建議？

　　警惕披著“2型”外衣的LADA：

　　●臨床診斷的T2DM中，在沒有GAD抗體的自身免疫學(xué)指標(biāo)測定時，只靠臨床表現(xiàn)（有家族史，不依賴胰島素治療，肥胖，有胰島素抵抗）的GAD抗體陽性率為10%，因此如果不檢查免疫學(xué)指標(biāo)，可能就把10%的LADA混在臨床T2DM中。

　　掌握核心要點“巧”分型

　　●首先掌握不同糖尿病的特點

　　■如果僅看臨床表現(xiàn)，可分為臨床1型（特點：青少年發(fā)病，很瘦，很快β細(xì)胞功能很差，酮癥酸中毒起病等）和臨床2型（特點：有明確家族史，肥胖，成年后患病，很長時間內(nèi)生胰島功能都不會缺乏到依賴胰島素治療），而很難診斷出緩慢進展1型。

　　■對于臨床表現(xiàn)為2型，又有自身免疫學(xué)指標(biāo)的人，今后β細(xì)胞功能的喪失程度會因為有自身免疫介導(dǎo)破壞β細(xì)胞的GAD抗體而比臨床2型進展快，此類患者走到依賴胰島素治療甚至出酮癥的時間比臨床2型要快。

　　■LADA的五個特點：

　　◆LADA中L的說法有兩種：隱匿型和緩慢進展。緩慢進展規(guī)定從出現(xiàn)糖尿病到無誘因自發(fā)出現(xiàn)酮癥酸中毒，時間至少為半年以上，一般常見3-5年，而很少有2型糖尿病在10年以內(nèi)就自發(fā)酮癥酸中毒的。

　　◆LADA中的A指自身免疫學(xué)指標(biāo)，只要確定抗體陽性，就應(yīng)該診斷為自身免疫介導(dǎo)的1型糖尿病，因為T1DM主要原因之一就是自身免疫被破壞，而且在自身免疫學(xué)抗體中GAD是β細(xì)胞被破壞特異性高的抗體，但還有一些自身免疫學(xué)指標(biāo)無法查出，因此GAD抗體陽性支持診斷，而GAD抗體陰性不排除診斷。

　　◆緩慢進展T1DM，規(guī)定年齡為15歲以上，平均在30歲左右。

　　◆LADA內(nèi)生胰島功能到出現(xiàn)酮癥酸中毒時是絕對缺乏，但早期的胰島功能可以和臨床2型特別像。

　　◆LADA患者多數(shù)不胖，但在發(fā)病前也有1/4有過超重肥胖史。

　　●其次，把握核心要點“巧”分型

　　■MODY，其特點為陽性家族史超過三代以上，家族史中有25歲以下發(fā)病的，患者父親有糖尿病，應(yīng)完善叔叔、伯伯、姑姑、爺爺、奶奶是否有糖尿病，所以青年發(fā)病的患者應(yīng)完善家族史，但患者GAD抗體陽性，就不特別懷疑MODY。

　　■線粒體基因突變糖尿病特點為母系遺傳。

　　■經(jīng)典的2型特點為過去肥胖，患病后也不瘦，有家族史。

　　●最后，理論聯(lián)合實踐，回歸案例

　　■此患者HbA1c9.1%，體重近一年下降10公斤，說明患者不是短期發(fā)病，三多一少癥狀已有一年，再加上GAD抗體陽性，內(nèi)生胰島功能也沒有到絕對缺乏，因此患者不是經(jīng)典1型，可以說是緩慢進展的1型。

　　Q3.肥胖的青少年患者，半年到一年體重減少15-20kg，抗體陰性，是否可以考慮為2型？

　　●青少年患者，如果有肥胖史，體重下降比較快，有家族史，抗體陰性，C肽水平不低應(yīng)先歸為肥胖的青少年2型，但要注意追蹤內(nèi)生胰島功能：

　　■如果3-5年C肽水平就很差，而且出酮癥酸中毒，再修正為LADA的診斷也可以；

　　■如果追蹤5年或更長時間，沒有出現(xiàn)內(nèi)生胰島功能差到診斷1型的地步，則維持肥胖青少年2型的診斷。

　　●因此沒有免疫學(xué)指標(biāo)，臨床像什么就歸納為哪一類，但要追蹤內(nèi)生胰島功能。

　　小貼士：避免漏診誤診LADA總思路

　　LADA作為一類特殊的自身免疫T1DM，其臨床表現(xiàn)具有很大的異質(zhì)性。LADA因其早期臨床表現(xiàn)類似2型糖尿病，有些基層醫(yī)院尚未開展胰島自身抗體檢測，不能對該病進行準(zhǔn)確分型診斷，特別是老年糖尿病患者極易被誤診為T2DM。

　　●對于糖尿病患者，特別是初診患者，若體型正?；蚱荩葝uβ細(xì)胞功能差，血糖高，則LADA可能性大；但胰島β細(xì)胞功能正常、體型超重或肥胖者也不能完全除外該型可能。

　　■考慮到目前對LADA的不規(guī)范診治普遍存在，故所有初診糖尿病患者推薦常規(guī)篩查胰島自身抗體、評估胰島β細(xì)胞功能以明確分型并指導(dǎo)治療。

　　●LADA作為一種自身免疫性疾病，易合并其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲狀腺病、乳糜瀉和Addison病等，其中，合并甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲狀腺功能異常最常見。

　　■糖尿病患者合并非胰島細(xì)胞的器官特異性自身抗體，如甲狀腺、胃壁細(xì)胞抗體陽性，有助于對LADA的診斷。