1型糖尿?。═1DM）是一種自身免疫性疾病，患者因胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素的絕對(duì)缺乏，血糖轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存障礙，因此會(huì)出現(xiàn)高血糖和血漿滲透壓增加?；颊咄枰K身依賴胰島素維持生命。

　　因常見(jiàn)于兒童和青少年，因此以前被稱為青年發(fā)病型糖尿病。也可新發(fā)于30歲之前的成年人。雖然大多數(shù)自身免疫性疾病好發(fā)于女性，但T1DM多見(jiàn)于男性。

　　臨床表現(xiàn)

　　多飲（煩渴）、多食、多尿及消瘦是新發(fā)T1DM的典型表現(xiàn)，但臨床前期階段也可無(wú)上述表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，患者由于胰島素缺乏會(huì)出現(xiàn)高血糖，甚至隨著脂肪酸代謝副產(chǎn)物酮類的積聚也會(huì)出現(xiàn)酮癥呼吸性酸中毒。兒童和青少年常以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。青春期階段的患者開(kāi)始呈中高度高血糖，在感染等應(yīng)激情況下迅速轉(zhuǎn)變成嚴(yán)重高血糖和（或）酮癥酸中毒；另一些患者（主要是成年人）的β細(xì)胞功能可多年保持在足以防止酮癥酸中毒水平，但其中多數(shù)最終需要外源性胰島素維持生存。

　　隨著病程的延長(zhǎng)，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官和組織受累表現(xiàn)。病程10~15年以上者常出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，包括糖尿病性微血管病變（主要為腎病和視網(wǎng)膜病變）、糖尿病性大血管病變（主要為冠心病、腦血管病和周圍血管?。┖吞悄虿∩窠?jīng)病。

　　診斷

　　T1DM的患病率常被低估，因?yàn)榧s5%-15%的成年2型糖尿病（T2DM）案例可能是T1DM。T1DM和T2DM可通過(guò)胰島β細(xì)胞抗原自身抗體檢測(cè)區(qū)分。

　　2012.中國(guó)1型糖尿病診治指南

　　大約85%-90%的T1DM患者至少1種自身抗體陽(yáng)性：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白8抗體（ZnT8-Ab）和蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗體（IA-2A）等。疾病的準(zhǔn)確診斷對(duì)于疾病的正確護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。

　　管理

　　T1DM治療的目標(biāo)是維持正常的血糖、減少低血糖及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)治療計(jì)劃包括血糖水平的每日監(jiān)測(cè)和個(gè)體化的胰島素方案。

　　血糖監(jiān)測(cè)

　　血糖監(jiān)測(cè)是將血糖安全地控制在目標(biāo)范圍內(nèi)的重要手段之一。血糖監(jiān)測(cè)可以評(píng)估和反映糖代謝紊亂的程度和治療效果，指導(dǎo)合理治療方案的制定和調(diào)整。自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）可以為胰島素劑量和餐/小吃組成提供依據(jù)。但不同SMBG的血糖儀在測(cè)定血糖上存在區(qū)別，在測(cè)定高血糖和低血糖上，不如實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備準(zhǔn)確，尤其是無(wú)癥狀低血糖的測(cè)定。

　　胰島素方案

　　1.強(qiáng)化胰島素治療方案

　　推薦所有的1型糖尿病采用強(qiáng)化胰島素治療方案。常見(jiàn)的強(qiáng)化治療方案包括以下幾種：

　　基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素治療：也稱每日多次胰島素注射方案（MDI），是目前T1DM患者最常用的強(qiáng)化方案。根據(jù)正常人胰島素分泌模式，一般三餐前用短效胰島素或胰島素類似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或長(zhǎng)效胰島素或其類似物。

　　持續(xù)皮下胰島素輸注胰島素（CSII）：也稱胰島素泵治療，采用人工智能控制胰島素輸入裝置，通過(guò)持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種治療方法。CSII更有利于HbA1c控制和生活質(zhì)量提高，減少嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CSII適合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波動(dòng)大，反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒，頻繁的嚴(yán)重低血糖/或低血糖昏迷及“黎明現(xiàn)象”明顯的患者。亦都是泵治療時(shí)可選用的胰島素為短效胰島素或速效人胰島素類似物，NPH、長(zhǎng)效以及預(yù)混胰島素不能用于CSII治療。

　　2.非強(qiáng)化胰島素治療方案

　　每天2次預(yù)混胰島素：盡管推薦所有T1DM患者均應(yīng)盡早以及長(zhǎng)期使用強(qiáng)化胰島素治療方案，但在部分患者，如處于蜜月期、或不能堅(jiān)持強(qiáng)化胰島素治療方案的患者可短期使用預(yù)混胰島素治療。目前可提供的超短效/短效和中效胰島素的預(yù)混制劑比例有25:75、30:70和50：50。

　　每天一次中效或長(zhǎng)效胰島素方案：不推薦T1DM患者使用一天一次的胰島素注射方案，僅少數(shù)蜜月期患者短期內(nèi)通過(guò)每天一次中效或長(zhǎng)效胰島素來(lái)控制血糖。

　　總結(jié)

　　T1DM患者血糖正常的維持及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)的降低則需要疾病的全面護(hù)理。熟悉疾病、掌握護(hù)理規(guī)范及各類胰島素合理應(yīng)用是疾病管理的重要方面。應(yīng)加強(qiáng)患者的疾病教育，在疾病治療中還應(yīng)警惕患者低血糖和酮癥酸中毒癥狀的出現(xiàn)。此外，對(duì)特殊人群（兒童患者、妊娠患者、老年患者等）的疾病護(hù)理應(yīng)執(zhí)行靈活的個(gè)體化治療方案。

　　1型糖尿病兒童如何控制血糖？

　　血糖背后的秘密

　　我之前指導(dǎo)的糖友，總是很快回報(bào)給我平穩(wěn)的血糖，但這個(gè)糖寶的血糖譜，令我在接手時(shí)就感覺(jué)很迷茫，看不出其中明顯的規(guī)律。在三天內(nèi)將血糖平穩(wěn)降下來(lái)，并非我的計(jì)劃，但眼見(jiàn)不完美的血糖，還是令我頗多挫敗感。

　　這是一個(gè)試錯(cuò)和試對(duì)的過(guò)程，我與糖寶媽咪，用了三天，來(lái)破解血糖背后的秘密。我們一起發(fā)現(xiàn)了一些不合適的做法，也反復(fù)驗(yàn)證著可能有效的措施。今天，我謹(jǐn)將這三日的發(fā)現(xiàn)，獻(xiàn)給對(duì)我無(wú)比信任的一歲半糖寶媽咪，并獲糖寶媽咪的允許，分享給獨(dú)自摸索的其他糖寶媽咪們。

　　1.多大劑量是合適的胰島素劑量?

　　糖寶體重12.5公斤，血糖一直未得到良好控制，在摸索過(guò)程中胰島素使用劑量波動(dòng)在7.5-8.5U之間，每公斤體重為0.6-0.7U.

　　很多媽咪糾結(jié)的是，寶寶用的胰島素劑量到底是正常還是不正常，體重是否唯一判斷的標(biāo)準(zhǔn)，在此分享一些數(shù)據(jù)供媽咪們參考：

　　2.吃多少食物營(yíng)養(yǎng)才夠?

　　這個(gè)糖寶每日吃的主食主要是面類，生面一共160克，肉類90克，估算每日總熱量=344(160克)*1.6大卡+155大卡(肉類90)+其他蔬菜油脂算100千卡+低血糖加餐等≈950千卡

　　按照年齡對(duì)應(yīng)的能量攝入建議，他應(yīng)該是1200千卡，目前總能量偏低。

　　查找這個(gè)糖寶的體重在兒童生長(zhǎng)發(fā)育曲線中的位置，也是偏低，證明若非遺傳因素和個(gè)體化影響，他能量攝入可能不足。

　　3.吃飯的順序和時(shí)間是否會(huì)影響餐后血糖?

　　如果進(jìn)食速度太慢，食物消化吸收延遲，就不能跟餐前注射的胰島素作用曲線匹配，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致餐后即刻低血糖。

　　這個(gè)糖寶在之前經(jīng)常性存在餐后1小時(shí)血糖驟然降低，餐后2小時(shí)血糖反常走高的情況，詢問(wèn)他的進(jìn)餐速度、進(jìn)餐內(nèi)容和進(jìn)餐量，都很正確。

　　他通常會(huì)吃一口主食吃一口菜，喜歡的吃的菜會(huì)一直這種順序，然后再吃第二喜歡的，還是一口飯一口菜。素炒的菜一般能吃完

　　但最多也就是拳頭大小那么多。肉都是蒸或燉的能吃完，每餐20-25克，要是炒的就一般都吃不完。糖寶喜歡吃蔬菜，不太喜歡肉菜。得糖尿病之后不挑食了，什么菜都吃，做什么吃什么。(令人好心疼的感覺(jué)哦)

　　詢問(wèn)進(jìn)餐時(shí)間發(fā)現(xiàn)，糖寶媽咪之前一直是讓糖寶在胰島素注射之后30分鐘吃飯，回顧血糖變化：餐前血糖19.2

　　mmol/L時(shí)，打了1.5單位短效人胰島素，餐后1小時(shí)血糖就降低到了7.1

　　mmol/L。其原因與打針之后半小時(shí)才吃飯有絕對(duì)的關(guān)系。再往前的血糖變化，也有明顯相同的表現(xiàn)。當(dāng)改變進(jìn)餐時(shí)間為皮下注射胰島素后10-15分鐘時(shí)，血糖有所改善，但仍然不太理想，改成注射后5分鐘吃飯，就有了很好的餐后血糖曲線。

　　在此，特別提醒糖寶媽咪，糖寶稚嫩的身體，對(duì)胰島素非常敏感，一定要摸索適合他的進(jìn)餐時(shí)間，不要完全照搬書(shū)本建議。另外，胰島素的起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間，與劑量有關(guān)，如果用的劑量比較大，可能會(huì)如期望的那樣有較長(zhǎng)時(shí)間的降低血糖作用，但用量小的時(shí)候，作用時(shí)間也會(huì)大大縮短，有時(shí)達(dá)不到3個(gè)小時(shí)。

　　4.低血糖時(shí)用什么糾正?

　　糖寶媽咪采用過(guò)喝糖水和和配方奶等不同方法來(lái)挽救低血糖，但對(duì)其中的差別并不了解。

　　在與糖寶媽咪共同面對(duì)高低血糖的過(guò)程中，從糖寶血糖的動(dòng)態(tài)變化，我們都直觀看到，糖水的升糖作用更快更單純，如果沒(méi)有驚動(dòng)啟動(dòng)“低反”的升糖機(jī)制，血糖會(huì)比較平穩(wěn)，但如果使用配方奶，則會(huì)有持續(xù)好幾個(gè)小時(shí)的血糖持久上升。

　　我們?cè)诓煌闆r下選擇過(guò)2克葡萄糖粉溶的糖水、5克糖水、30毫升配方奶、60毫升配方奶、100毫升配方奶、15克蘋果、50克蘋果，升高血糖的作用都不同。雖然有時(shí)血糖并沒(méi)有如愿變化，或飆高，或上漲緩慢，但此種嘗試和經(jīng)歷，是一種應(yīng)對(duì)未來(lái)不同低血糖情況的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

　　簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，如果想快速升糖，就喝糖水，如果情況不緊急，只是預(yù)防血糖走低，可以吃蘋果，也可以蘋果丁混合黃瓜丁一起吃，在滿足寶寶對(duì)美食需求的同時(shí)，緩慢升糖。如果預(yù)期未來(lái)血糖還將持續(xù)走低或之前胰島素作用還會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，就喝配方奶，如果是清醒狀態(tài)，可以配合吃固體食物，如餅干或進(jìn)餐。

　　5.關(guān)注胰島素注射部位對(duì)血糖的影響

　　胰島素的注射部位，對(duì)胰島素的作用有較大的影響，但也是常常被忽略的影響因素。當(dāng)血糖的變化總是詭異莫測(cè)的時(shí)候，是需要考慮注射部位的影響的。另外，如果注射部位有硬結(jié)，導(dǎo)致每次胰島素的吸收不一致，就會(huì)讓每次的降糖效果不一致。如果操作不規(guī)范，導(dǎo)致漏液，胰島素的劑量同樣會(huì)大打折扣。

　　這個(gè)糖寶身上，影響血糖波動(dòng)的因素太多，沒(méi)有辦法確定血糖的變化是因?yàn)楦淖兞俗⑸洳课?，但他確實(shí)曾經(jīng)改變了注射部位。

　　住院期間他的胰島素一直是腹部皮下注射，出院之后，他不讓別人碰他的肚子，因此糖寶媽咪一直給寶寶扎胳膊。

　　不讓碰肚子?在幼兒心中，他們的小小身體，被反復(fù)地扎來(lái)扎去，確實(shí)是很慘痛并且難以理解的經(jīng)歷……心痛……

　　但糖寶媽咪了解了注射部位的區(qū)別后，仍然果斷地將短效改回腹部皮下注射(真正驗(yàn)證了“打是疼”那句俗語(yǔ))。此后，一些詭異的血糖變化消失，但餐后3小時(shí)血糖異常攀升仍然存在。

　　6.睡眠對(duì)糖寶血糖的影響

　　我們常說(shuō)睡眠中生長(zhǎng)激素分泌增加，并且也見(jiàn)過(guò)很多一入睡血糖就升高的案例。

　　這個(gè)安靜的糖寶，之前表現(xiàn)為午后2-5點(diǎn)睡眠過(guò)程中血糖逐漸升高，也在夜間出現(xiàn)多次血糖偏低后的高企，但在這3日，卻都表現(xiàn)為入睡后血糖降低。

　　神經(jīng)系統(tǒng)和升糖機(jī)制，在睡眠和活動(dòng)時(shí)，到底怎樣影響著糖寶的血糖，相信在糖寶的整個(gè)成長(zhǎng)過(guò)程中，會(huì)有不同表現(xiàn)，糖寶媽咪們需要思考、觀察和記錄。

　　7.沒(méi)有解決的問(wèn)題：血糖降幅不如意，餐后3小時(shí)反常飆升

　　是否飲食中蛋白質(zhì)和脂肪含量較多，導(dǎo)致餐后3小時(shí)血糖反常走高呢?又是否有胃排空延遲的存在?從之前的進(jìn)餐內(nèi)容和糖寶每日兩次規(guī)律而正常的排便來(lái)看，似乎可以排除這方面的影響。

　　血糖控制不佳，似乎還是與胰島素用量不足有關(guān)。

　　在胰島素只能按每次0.5U調(diào)節(jié)的時(shí)候，可操作的空間非常小。若要下狠心增加胰島素劑量，就一定要準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)后續(xù)的低血糖。因?yàn)?.5U對(duì)于糖寶來(lái)說(shuō)，是個(gè)很大的劑量。

　　我沒(méi)有辦法指導(dǎo)糖寶媽咪采用稀釋的方法，使用胰島素泵固然好，但也有它煩人和不方便的地方，用于2歲以下幼兒還較少被推崇。

　　這種情況下，只能去調(diào)整飲食了。胰島素劑量沒(méi)有辦法每次0.1U那樣調(diào)整，但飲食可以每次5克這樣調(diào)整。如果現(xiàn)在每餐糖類是30克，我們可以大致精確地每次減少3克5克乃至10克。

　　8.多次注射與追加的思考

　　調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間，減少每次進(jìn)餐量，增加加餐次數(shù)，在加餐時(shí)小劑量追加，是一種控糖策略。但問(wèn)題是，已經(jīng)這么頻繁的胰島素注射和血糖監(jiān)測(cè)，還要更多次的注射嗎?

　　答案很殘忍，因?yàn)樗坪跬昝姥嵌际切枰@么多的犧牲的……

　　或許使用拜廷的無(wú)痛套裝，可以緩解一些痛苦，希望糖寶媽咪們能夠去嘗試。據(jù)說(shuō)有的糖寶用過(guò)了，就再也不肯用原來(lái)的針頭了。

　　9.應(yīng)對(duì)未曾經(jīng)歷的意外

　　你是否給寶貝打的很痛，把寶貝打哭了，打出血了，打的害怕了?如果有，那么你的操作肯定有問(wèn)題。

　　如果疼，可能酒精沒(méi)有干，也可能打到了肌肉層。這兩種情況，血糖都會(huì)有大幅度的波動(dòng)，前者有可能影響胰島素的吸收，后者則會(huì)使胰島素吸收過(guò)快，導(dǎo)致后續(xù)低血糖。

　　今天，有兩個(gè)糖寶媽咪給糖寶打胰島素打出血了，血糖異常走低，雖然沒(méi)有達(dá)到低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但血糖一路向下。

　　糖寶媽咪在每次給糖寶喝過(guò)糖水和配方奶之后，就焦急等待，企盼15分鐘之后可以看到血糖的上升。個(gè)中折磨，對(duì)每一個(gè)媽咪都是刻骨銘心的記憶。那些煎熬、恐懼和焦慮，想象起來(lái)就令人感覺(jué)憂郁。