初診超重或肥胖2型糖尿病患者HbA1c>9%應首選胰島素強化治療

2017-03-15 來源：一附院內分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：當HbA1c>9.0%時，微血管和大血管并發(fā)癥風險顯著升高。血糖顯著升高的糖尿病患者胰島素分泌不足的情況較為嚴重。

　　一、中國糖尿病患者血糖控制現狀

　　近年來，中國糖尿病患病率日益增高，2013年發(fā)表于JAMA的流行病學調查顯示中國成人2型糖尿病患病率達11.6%，占全球糖尿病患者總數的1/4以上，糖尿病患者治療達標率較低，2009年中華醫(yī)學會對全國417家醫(yī)院的抽樣調查顯示，以糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%為標準，控制達標率僅為35.3%，超過20%的患者HbA1c≥9%。

　　當HbA1c>9.0%時，微血管和大血管并發(fā)癥風險顯著升高。血糖顯著升高的糖尿病患者胰島素分泌不足的情況較為嚴重。

　　二、早期糖尿病強化治療的益處

　　研究顯示，新診斷的2型糖尿病患者進行低劑量胰島素治療能恢復β細胞功能，治療3個月后，血糖水平迅速下降至接近正常；血漿胰島素與C肽在前4個月緩慢而平穩(wěn)的上升，而后保持不變。早期胰島素治療還有利于長期血糖控制，能在3~4年內使血糖水平保持穩(wěn)定。和口服糖尿病藥物相比，早期胰島素強化治療的2型糖尿病患者長期緩解率更高，并能夠改善穩(wěn)態(tài)模型評估（HOMA）-β和HOMA-IR，降低血糖波動度，提高治療滿意度和生活質量評分。

　　DCCT/EDIC研究和UKPDS研究的后續(xù)觀察都顯示，強化血糖干預研究結束后的隨訪期間，即使強化血糖組患者的血糖控制水平逐漸接近常規(guī)治療組，在兩組血糖水平相似的情況下，先前強化治療組的患者大血管和微血管并發(fā)癥風險仍然低于常規(guī)治療組，提示血糖控制存在代謝記憶效應，早期強化血糖治療的收益長期存在。而如果積極治療延遲，則獲益有限。

　　早期強化胰島素治療的獲益包括：能逆轉糖毒性對胰島細胞的損害，改善胰島細胞功能；有利于長期血糖控制，延緩糖尿病并發(fā)癥；其經濟-效益比更佳，并且能夠減少口服藥物加量所致不良反應。

　　三、口服降糖藥降低血糖和HbA1c的幅度有限

　　和胰島素治療相比，常見口服降糖藥的降糖效果有限，其中二甲雙胍和磺脲類降低HbA1c的幅度可達1.5%，格列奈類為1%~1.5%，噻唑烷二酮類為0.5%~1.4%，α-糖苷酶抑制劑為0.5%~0.8%，DPP-4抑制劑為0.5%~1.0%。而胰島素可達1.5%~2.5%?？诜堤撬幝摵现委煂bA1c的降幅通常也不超過2%。

　　四、2型糖尿病患者胰島素強化治療的權威意見

　　成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專家共識2013版中推薦的2型糖尿病胰島素治療路徑為：2種或以上口服降糖藥失效的2型糖尿病患者，或新診斷HbA1c≥9%或合并嚴重并發(fā)癥的2型糖尿病患者，可以使用胰島素強化治療。胰島素啟動治療應當盡早，時機無體重限制。

　　2013版最新中國糖尿病學會指南推薦口服藥不達標和新診斷高血糖進行更加積極的胰島素治療。其中，較大劑量多種口服藥聯合治療HbA1c>7.0%的患者推薦胰島素常規(guī)治療；新診斷2型糖尿病患者，如果HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L，推薦短期胰島素強化治療方案。短期胰島素強化治療方案可在基礎+餐時胰島素每日1-3次注射，預混胰島素每日2-3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注三種中任擇其一。

　　五、胰島素強化治療不是治療的唯一內容

　　胰島素治療有可能增加體重，對此的擔憂是患者起始和優(yōu)化胰島素的障礙之一。肥胖會增加2型糖尿病發(fā)生的風險和血糖控制的難度，并增加2型糖尿病患者的心血管疾病風險、病死率和全因死亡率。因此，對于新診斷2型糖尿病的患者，如果肥胖但HbA1c>9%，胰島素強化治療的同時應當堅持生活方式干預，并聯合使用二甲雙胍。短期胰島素強化治療應持續(xù)2周-3月。治療的目標應為空腹和餐后血糖而非HbA1c，強化后的后續(xù)治療需要個體化。

　　小結

　　新診斷超重和肥胖的2型糖尿病患者，如果HbA1c>9%，在生活方式、體重管理的基礎上進行早期胰島素強化治療可有更多獲益。血糖控制在理想范圍內可改善胰島細胞功能，有利于長期血糖控制，可延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，后期還有可能降低大血管并發(fā)癥。強化治療過程中加強血糖監(jiān)測和患者教育能夠使血糖控制更安全，平穩(wěn)達標，做到“先下手為強”。胰島素強化治療的療程推薦2周至3月。

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