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2型糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查

摘要:2型糖尿病患者常合并一種或多種代謝紊亂,如肥胖癥、高血壓、血脂異常。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加,2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險將顯著增加。

  為了更好地規(guī)范針對糖尿病的診療行為,最大程度地確保糖尿病的防治能夠在臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上更安全、更有效和更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會于2014年再次修訂《中國2型糖尿病防治指南》。該指南將成為指導(dǎo)我國糖尿病防治的臨床實(shí)踐的重要綱領(lǐng)性文件。指南規(guī)范了2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥篩査的相關(guān)內(nèi)容。

  2型糖尿病患者常合并一種或多種代謝紊亂,如肥胖癥、高血壓、血脂異常。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加,2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險將顯著增加。因此,2型糖尿病在控制血糖的同時還需要進(jìn)行包括降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等的綜合治療策略。此外,2型糖尿病患者普遍存在數(shù)年隱性糖尿病時期,在診斷糖尿病時已有相當(dāng)比例患者存在1種或多種慢性并發(fā)癥。因此,對于初診患者,需要全面評估糖尿病的病情及并發(fā)癥情況,流程見圖1。

  糖尿病微血管病變、周圍神經(jīng)病變和下肢血管病變的篩查方法及推薦的篩查頻度介紹如下:

  1.糖尿病視網(wǎng)膜病變

  2型糖尿病患者在糖尿病診斷時有較高的視網(wǎng)膜病變風(fēng)險。因此,在糖尿病確診后應(yīng)盡快進(jìn)行全面的眼科檢查,其中眼底觀察指標(biāo)有微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等。

  無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者推薦1~2年行1次檢査;輕度病變患者每年檢査1次,重度病變患者3~6個月檢査1次。

  2.糖尿病腎臟病變

  在確診糖尿病后每年均應(yīng)做腎臟病變的篩査,包括血肌酐、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)。最基本的檢査是尿常規(guī),觀察有無尿蛋白。該方法有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿,但是會遺漏微量白蛋白尿。通過檢測血肌酐可以估算腎小球?yàn)V過率和評價慢性腎臟疾病的分期情況。

  檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定晨尿或隨機(jī)尿中UACR,UACR結(jié)果異常者,則應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷。如3次UACR中有2次升高(男性2.5mg/mmol;女性3.5mg/mmol),在排除感染等其他因素后,可診斷為微量或大量白蛋白尿。24h之內(nèi)運(yùn)動、感染、心力衰竭、顯著高血糖及顯著高血壓均可使尿白蛋白排泄增多。

  3.糖尿病周圍神經(jīng)病變

  確診糖尿病后至少每年篩査1次糖尿病周圍神經(jīng)病變。對于糖尿病病程較長,或合并有眼底、腎病等微血管并發(fā)癥的患者,應(yīng)該每隔3~6個月進(jìn)行1次復(fù)査。

  糖尿病神經(jīng)病變的篩査,依靠體格檢査(如10g尼龍絲+音叉等)或神經(jīng)肌電圖檢査來診斷。

  4.糖尿病下肢血管病變

  下肢動脈病變是外周動脈疾病(PAD)的一個組成成分。糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化性病變(LEAD)。

  對于50歲以上的糖尿病患者,應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD的篩査。伴有LEAD發(fā)病危險因素(即合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩査1次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者,不論其年齡,應(yīng)該進(jìn)行全面的動脈病變檢査及評估。具體篩査路徑見圖2。

  在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展是糖尿病二級預(yù)防和三級預(yù)防的目標(biāo),也是降低糖尿病致殘率和病死率并改善患者生存質(zhì)量的重要措施。這些實(shí)施均依賴于積極開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩査。

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