2014年6月16日，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)在其年會(huì)期間首次發(fā)布專門針對(duì)1型糖尿病管理的立場(chǎng)聲明，該聲明受到了廣泛關(guān)注。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院翁建平教授對(duì)這一新聲明進(jìn)行了解讀。

　　美國(guó)青少年兒童糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(SEARCH研究)的結(jié)果顯示，2001年~2009年間，美國(guó)青少年1型糖尿病(T1DM)的發(fā)生率增加了23%。而隨著成人T1DM發(fā)病率及青少年兒童發(fā)病者存活率的提高，成人T1DM患者數(shù)量也逐年增加。T1DM與2型糖尿病(T2DM)在機(jī)制與治療上存在顯著差異，而臨床實(shí)踐中這一點(diǎn)常被忽略，尤其是成人T1DM的管理常與T2DM混淆。故而，今年ADA發(fā)布了《T1DM終生管理：ADA立場(chǎng)聲明》。

　　ADA立場(chǎng)聲明(后稱為新指南)架構(gòu)基于診療流程，利于臨床實(shí)踐應(yīng)用，其細(xì)化探討了T1DM的診斷評(píng)估(包括分型診斷、初診評(píng)估與隨訪)、治療(設(shè)定治療目標(biāo)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素治療、低血糖處理和其他治療)、患者相關(guān)管理(自我管理、營(yíng)養(yǎng)治療、體育鍛煉和社會(huì)心理問(wèn)題)、并發(fā)癥的預(yù)防處理(酮癥酸中毒、CVD[心血管疾病]篩查與治療)、特殊人群/情況應(yīng)對(duì)(妊娠、住院管理與出院程序、兒童關(guān)護(hù)和學(xué)校、糖尿病夏令營(yíng)、T1DM與職場(chǎng)、老年T1DM患者、特殊人種)等相關(guān)內(nèi)容。

　　1.新指南強(qiáng)調(diào)T1DM的終生管理，提供覆蓋各年齡段(兒童青少年、成人、老年)T1DM的評(píng)估/隨訪方案。

　　2.新指南重視分型診斷，建議結(jié)合多種手段診斷篩查。其中，建議考慮檢測(cè)胰島自身抗體以確診T1DM(B)，而既往ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診療中未進(jìn)行此項(xiàng)推薦;推薦在臨床研究中對(duì)T1DM的直系親屬用抗體檢測(cè)進(jìn)行篩查(B)，而在2014年初發(fā)布的ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)此項(xiàng)推薦級(jí)別為E類。

　　3.新指南重視綜合干預(yù)，提供全面的患者自我管理和行為干預(yù)方案。在自我管理教育和支持方面，強(qiáng)調(diào)一旦診斷，所有T1DM患者和家長(zhǎng)/照護(hù)者應(yīng)接受適應(yīng)其文化、適當(dāng)且個(gè)性化的患者自我管理教育和支持(B);隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡篩查社會(huì)心理問(wèn)題，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)治療，可推薦至心理健康?？?E);營(yíng)養(yǎng)治療方面，推薦所有T1DM患者接受個(gè)性化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(A)，監(jiān)測(cè)碳水化合物攝入量，無(wú)論通過(guò)計(jì)算或據(jù)經(jīng)驗(yàn)估算，都是控制血糖的重要策略(B);推薦T1DM患者進(jìn)行體育鍛煉，但需根據(jù)并發(fā)癥情況相應(yīng)調(diào)整(E);運(yùn)動(dòng)治療方面，推薦對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)/后低血糖預(yù)防和處理的教育(E)，告知患者安全的運(yùn)動(dòng)前血糖值;運(yùn)動(dòng)前減少餐時(shí)胰島素劑量或增加食物攝入可升高運(yùn)動(dòng)前血糖，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)(E)，運(yùn)動(dòng)后減少基礎(chǔ)胰島素劑量可減少延遲性運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)(C);根據(jù)需要增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，以預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療低血糖或高血糖(E);運(yùn)動(dòng)前后備好碳水化合物，以預(yù)防和處理低血糖(E)。

　　4.新指南更新循證，統(tǒng)一兒童HbA1c目標(biāo)為7.5%。既往ADA指南基于兩方面有待確證的考量(即低血糖影響兒童神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育和青春期前血糖對(duì)慢性并發(fā)癥的影響有限)，根據(jù)年齡設(shè)定HbA1c目標(biāo)(<6歲：8.5%，6~12歲：8%，13~19歲：7.5%)。而新近證據(jù)對(duì)既往考量提出了質(zhì)疑：多項(xiàng)新近研究未能證實(shí)低血糖影響兒童神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育;更多研究者認(rèn)為，青春期前控制血糖將有利于預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥，且低齡患者的高血糖可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響。新指南考量新近證據(jù)，統(tǒng)一兒童HbA1c目標(biāo)為<7.5%(E)，這一目標(biāo)值與ISPAD、IDF、PES等權(quán)威組織保持一致。

　　5.新指南承接“以患者為中心”治療理念，推薦HbA1c目標(biāo)以7%為基準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。新指南強(qiáng)調(diào)，1型糖尿病關(guān)護(hù)必須是一個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，需根據(jù)參與患者的需求進(jìn)行調(diào)整，由于HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥已獲證實(shí)，若診斷后迅速達(dá)標(biāo)則可減少長(zhǎng)期大血管并發(fā)癥，因此，為多數(shù)非妊娠T1DM成年患者設(shè)定<7%的HbA1c目標(biāo)是合理的(B);對(duì)于無(wú)顯著低血糖和其他治療相關(guān)不良反應(yīng)的患者，包括糖尿病病程較短者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)者、對(duì)低血糖警覺(jué)性較好者、無(wú)明顯CVD者(C)，可以設(shè)定更為嚴(yán)格的目標(biāo)值(如<6.5%);對(duì)于既往有嚴(yán)重低血糖史、低血糖警覺(jué)性較差、預(yù)期壽命有限、微血管/大血管負(fù)荷沉重和并存多種合并病者，可能考慮放寬HbA1c目標(biāo)(如<8.5%)(B);任一年齡T1DM患者應(yīng)基于HbA1c檢測(cè)和自我血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估血糖控制情況，以指導(dǎo)治療方案調(diào)整(B)。

　　6.新指南充分肯定胰島素強(qiáng)化治療方案。大多數(shù)T1DM患者應(yīng)接受一天多次胰島素注射治療(≥3次餐時(shí)胰島素+1~2次基礎(chǔ)胰島素)或持續(xù)皮下胰島素輸注治療(A)，大多數(shù)T1DM患者應(yīng)使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)(A)。

　　7.新指南關(guān)注急性/慢性并發(fā)癥，給出明確的預(yù)防應(yīng)對(duì)推薦。針對(duì)酮癥酸中毒(DKA)，T1DM患者及照護(hù)者應(yīng)接受DKA預(yù)防教育并每年接受提醒，內(nèi)容包括回顧病期醫(yī)囑，回顧胰島素注射和血糖/酮體水平監(jiān)測(cè)的重要性(B);胰島素遺漏注射是發(fā)生DKA的主要原因，因此T1DM患者不得中斷胰島素治療(E);T1DM患者及其家人應(yīng)時(shí)刻持有輔助病期管理的醫(yī)療器械和工具(C);急診室和醫(yī)院應(yīng)具備實(shí)施DKA治療標(biāo)準(zhǔn)方案的條件(E)。針對(duì)CVD篩查和治療，40歲以下且糖尿病病程不超過(guò)20年患者應(yīng)考慮個(gè)體化治療目標(biāo)值，基于總體風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平130~160mg/dl(3.6~4.1mmol/L)的患者，<100mg/dl(2.6mmol/L)是適宜的目標(biāo)值(E);從糖尿病病程和CVD危險(xiǎn)因素方面考量，40~75歲的T1DM患者可能從中等/強(qiáng)化他汀治療中獲益。若T1DM患者預(yù)估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，則應(yīng)考慮強(qiáng)化他汀治療(B)。

　　正如T1DM立場(chǎng)聲明作者之一、ADA醫(yī)療和社會(huì)事務(wù)部高級(jí)副主席JaneL.Chiang指出的，由于目前還沒(méi)有十分明確的基于循證的T1DM建議，因此，ADA今年發(fā)布的1型糖尿病立場(chǎng)聲明僅僅是個(gè)開(kāi)始，未來(lái)還需進(jìn)行大量臨床研究。但是無(wú)論如何，這份強(qiáng)調(diào)終生管理的T1DM立場(chǎng)聲明對(duì)于指導(dǎo)臨床意義重大。