高血糖高滲狀態(tài)（HHS）又稱高血糖高滲綜合征。HHS以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重失水和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙為特點的臨床綜合征。

　　該綜合征以老年T2DM患者多見，偶見于兒童T2DM患者，無性別差異。雖然大多數(shù)患者有不同程度的神經(jīng)精神癥狀，但并不是所有患者都會發(fā)生昏迷，故以往所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”并不甚準(zhǔn)確。HHS和糖尿病酮癥酸中毒以及糖尿病乳酸酸中毒并稱糖尿病三大急性并發(fā)癥。

　　發(fā)病機(jī)制

　　HHS的發(fā)病機(jī)制可能主要涉及3個因素：①血鈉明顯增高：因口渴中樞不敏感，飲水欲望降低，失水相當(dāng)嚴(yán)重，致血鈉明顯增高。②升糖激素和胰島素抵抗：在感染、外傷、腦血管意外和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增加，進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，加重胰島素抵抗，致使血糖和血滲透壓顯著升高。③失水與腦細(xì)胞脫水：嚴(yán)重高血糖致滲透性利尿，失水多于失鹽，低血容量又引起繼發(fā)性醛固酮增多癥，使尿鈉排出進(jìn)一步減少。

　　HHS的發(fā)生還有誘因的參與，常見誘因有：①各種應(yīng)激：急性感染（如肺炎、胃腸炎和胰腺炎）、嚴(yán)重外傷、大手術(shù)、中暑、腦血管意外和心肌梗死等；②水?dāng)z入不足或失水；③糖負(fù)荷（如攝取大量糖）；④某些抑制胰島素分泌或拮抗胰島素作用的藥物，如二氮嗪、利尿劑等；⑤腎功能減退。

　　臨床表現(xiàn)

　?、排cDKA不同，此癥老年人多見，因老年人常有潛在腎功能不全，但有半數(shù)起病時并未診斷為糖尿病。

　　⑵發(fā)病較慢，患者在起病前數(shù)天至數(shù)周可逐漸出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、乏力、納差、嘔吐等癥狀，早期常因癥狀不明顯而被忽視，出現(xiàn)嚴(yán)重的糖代謝紊亂癥狀就診?；颊哂捎趪?yán)重失水可表現(xiàn)口唇及口腔黏膜干燥、眼球凹陷、少尿、體重減輕、皮膚彈性差、脈細(xì)弱而快、血壓低、休克等。

　?、桥cDKA不同的是患者的胃腸道癥狀通常不明顯。

　?、然颊叱Ｓ胁煌潭鹊纳窠?jīng)、精神癥狀。半數(shù)患者意識模糊，有10%的患者發(fā)生昏迷。特征性癥狀和體征為局灶性抽搐、上肢拍擊樣震顫、偏盲和錐體束征陽性等。

　?、蓹M紋肌溶解癥。有報道，在DKA或HHS患者中有50%可合并橫紋肌溶解癥。其主要臨床特征為血中肌酸激酶水平明顯升高。并有血、尿中肌紅蛋白水平升高。患者可有肌痛、全身乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、醬油色尿等臨床表現(xiàn)。

　　診斷

　　下列情況強(qiáng)烈提示HHS可能：①多飲、口渴和多尿等較前明顯加重；進(jìn)行性意識障礙伴明顯脫水；②在大量服糖、靜脈輸糖或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉和普萘洛爾后出現(xiàn)多尿和意識障礙；③在感染、心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷和外科手術(shù)等應(yīng)激下出現(xiàn)多尿；④水?dāng)z入不足、失水或應(yīng)用利尿劑、脫水治療及透析治療者；⑤無其他原因解釋的中樞系統(tǒng)癥狀和體征；⑥尿糖強(qiáng)陽性，尿比重增高；⑦血糖顯著增加。

　　確診HHS的根據(jù)主要是：①血糖＞33.3mmol/L；②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；③血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動脈血PH≥7.30，血酮體和尿酮陰性或輕度升高；④尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。由于HHS可與DKA或乳酸酸中毒并存，當(dāng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中①、③和④缺乏或不完全符合時，不能否定HHS的診斷。

　　治療

　　本綜合征一旦確診，應(yīng)積極搶救：①盡早補(bǔ)液；②補(bǔ)液后開始持續(xù)胰島素補(bǔ)充；③補(bǔ)鉀；④去除誘因；⑤治療并發(fā)癥和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

　　補(bǔ)液補(bǔ)液是搶救HHS最為重要的措施。初期補(bǔ)液治療的目的在于擴(kuò)容，而并非使?jié)B透壓恢復(fù)正常。脫水量以實際體重的10%~20%估算，相應(yīng)的補(bǔ)液量為6000~10000ml/L。補(bǔ)液的種類根據(jù)患者個體情況確定。在治療初期，常使用生理鹽水，雖然生理鹽水為等滲液，但相對于患者血漿高滲狀態(tài)仍為低滲。應(yīng)密切監(jiān)測血清鈉和鉀的變化。此外，胃腸道補(bǔ)液也是很重要的補(bǔ)液途徑。已越來越受到重視。

　　尚未昏迷者，應(yīng)鼓勵主動飲水；發(fā)生昏迷者，應(yīng)用鼻飼補(bǔ)充溫白開水，每次量200~300ml，鼻飼補(bǔ)水量可達(dá)全日總補(bǔ)液量的1/3~2/5。如果患者無低血壓，血鈉高于155mmol/L以上，可輸半滲量鹽水（0.45%）,待血漿滲透壓降至330mOsm/L時再改輸生理鹽水。如果患者已發(fā)生休克，在補(bǔ)充生理鹽水的同時，還可以用膠體液擴(kuò)容（如低分子右旋糖酐）。

　　補(bǔ)液速度在患者無基礎(chǔ)心臟疾病的前提下，應(yīng)遵循先快后慢的原則。日輸入總量的1/3于前4h內(nèi)補(bǔ)入，日總量的2/3于前12h補(bǔ)入。

　　胰島素使用HHS患者補(bǔ)充胰島素的基本原則是：①胰島素補(bǔ)充必須在補(bǔ)液和糾正循環(huán)衰竭有效后進(jìn)行；如果胰島素補(bǔ)充過早，可因大量液體進(jìn)入細(xì)胞誘發(fā)低血壓、循環(huán)衰竭甚至死亡；②與DKA不同，HHS患者應(yīng)給予速效胰島素（每小時0.1U/kg）靜脈注射，直至血糖降至250~300mg/dl

　?。?3.9~16.7mmol/L）,繼而用葡萄糖-胰島素-鉀鹽溶液維持；③控制血糖下降速度在每小時50~70mg/dl，如果慢于每小時70mg/dl，液體和胰島素的補(bǔ)充量應(yīng)適當(dāng)增加；④當(dāng)患者能進(jìn)食后，胰島素的給藥途徑改為皮下，或是過渡到HHS前的治療方案。

　　補(bǔ)鉀只要患者沒有血鉀增高，尿量充足，在開始治療時即應(yīng)補(bǔ)鉀。

　　維持酸堿平衡患者酸中毒不重，常不需要補(bǔ)堿治療。

　　其他措施去除感染等誘因，在腎功能不良狀態(tài)下使用抗生素，注意避免使用加重腎功能損害的抗生素，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗生素劑量。加強(qiáng)護(hù)理并注意監(jiān)測患者病情。