臨床問題

　　1例糖尿病患者因肺炎需輸液治療，一基層醫(yī)生用5%葡萄糖注射液250mL作為治療藥物的稀釋液（輸液溶媒）時(shí)，同時(shí)加入了4U胰島素兌沖葡萄糖。

　　請(qǐng)問：這種用藥方法對(duì)嗎？為什么不選擇葡萄糖以外的輸液作為溶媒呢？如果是正在口服降糖藥的患者，此時(shí)還需要繼續(xù)服藥嗎？

　　專家解答

　　——湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科王樹平

　　糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作溶媒時(shí)，在不改變‘糖尿病患者常規(guī)治療和進(jìn)食的前提下，臨床上一般會(huì)采取加用胰島素兌沖葡萄糖溶液的方法（胰島素可皮下注射，不提倡與其他藥物混合滴注），一般1U胰島素可對(duì)抗4g葡萄糖。

　　糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作溶媒時(shí)的注意事項(xiàng)

　　首先需要說明的是，糖尿病患者也不是完全不能使用葡萄糖溶液，只是不能過量攝入。對(duì)于糖尿病患者，為了避免葡萄糖的過多攝入，可以選擇果糖、木糖醇等非葡萄糖輸液作為溶媒。但是，因這類輸液存在價(jià)格較貴、與很多藥物存在配伍禁忌和不是藥品說明書推薦溶媒等原因，并不是臨床常規(guī)選用的溶媒。

　　關(guān)注葡萄糖攝入量及血糖變化

　　為什么糖尿病患者不能大量攝入，但并非絕對(duì)拒絕葡萄糖輸液呢？可以算一道算術(shù)題：假設(shè)成人一頓正常飲食中含有100g大米（約75%轉(zhuǎn)化為葡萄糖），其消化后大約會(huì)生成75g葡萄糖，而一瓶250mL的5%葡萄糖注射液，含糖量只有12.5g。所以糖尿病患者治療必須使用時(shí)還是應(yīng)該使用，但應(yīng)關(guān)注葡萄糖的攝入量和血糖變化。

　　正確理解胰島素“兌沖”葡萄糖

　　溶液胰島素兌沖葡萄糖溶液，并不是兩者在輸液瓶中的化學(xué)兌沖。而是通過皮下注射胰島素，增強(qiáng)外周組織對(duì)糖的利用，促進(jìn)糖元的合成，從而降低血糖。因?yàn)橐葝u素在血液中半衰期短，僅有幾分鐘，而皮下注射吸收慢、作用時(shí)間長(zhǎng)。因此，上文中所提的“葡萄糖注射液中加入胰島素”并不是理想的給藥方法。

　　一般不提倡胰島素與其他藥物混合滴注，原因有以下2點(diǎn)：①胰島素為多肽結(jié)構(gòu)，易受理化因素影響，與許多藥物存在配伍禁忌；②由于胰島素溶入輸液中，濃度很低，輸液瓶材質(zhì)會(huì)對(duì)胰島素有吸附作用，使其實(shí)際進(jìn)入人體的量會(huì)減少。

　　上文中提到，正在口服降糖藥的患者，此時(shí)是否還需要繼續(xù)服藥。答案是無需停用降糖藥，因?yàn)槭褂闷咸烟禽斠簳r(shí)，加用胰島素只是為了兌沖額外攝入體內(nèi)的葡萄糖，并不能替代原來疾病的基礎(chǔ)用藥。

　　>>>知識(shí)拓展

　　選用輸液溶媒，要從多方面考慮

　　臨床治療時(shí)，常常會(huì)選用輸液方式，很多藥物輸液時(shí)是需要一些基礎(chǔ)輸液作為溶媒的，比如葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等。

　　在選擇這些輸液作溶媒時(shí)，一般會(huì)從藥物溶解后的穩(wěn)定性和患者的疾病禁忌來考慮。比如患有高血壓等心血管疾病的患者，需要控制鈉鹽的SA,就不宜選擇氯化鈉注射液作溶媒。

　　由于基礎(chǔ)輸液的酸堿度（pH值）和離子（Na+、Cl-）對(duì)藥物的穩(wěn)定性有影響，所以有些治療藥只能選擇葡萄糖注射液或氯化鈉注射液作溶媒。比如甲磺酸培氟沙星的pH3.5~4.5，而0.9%氯化鈉注射液PH4.5~7.0，兩者配伍時(shí)pH值發(fā)生變化，甲磺酸培氟沙星會(huì)形成游離培氟沙星，在水中溶解度變小，產(chǎn)生結(jié)晶，須選用葡萄糖注射液作溶媒。生脈注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液等中藥注射劑與0.9%氯化鈉注射液配伍后，由于氯化鈉注射液中離子（Na+、Cl-）作用，微粒顯著增加，因此很多中藥注射液不宜與0.9%氯化鈉注射液配伍使用。

　　注射用青霉素因結(jié)構(gòu)中含有P-內(nèi)酰胺環(huán)，極易裂解而失效，與酸性較強(qiáng)的葡萄糖注射液配伍，可促進(jìn)青霉素裂解為無活性的青霉酸和青霉噻唑酸。宜將一次青霉素劑量溶于50~100mL氯化鈉注射液中，于0.5~1h滴畢，既可在短時(shí)間內(nèi)形成較高的血藥濃度，又可減少因藥物分解而致敏。又如苯妥英鈉注射液，屬于弱酸強(qiáng)堿鹽，與酸性的葡萄糖液配伍可析出苯妥英沉淀，因此不宜用葡萄糖注射液作溶媒。

　　還有，有時(shí)葡萄糖輸液中加入胰島素是治療需要，比如胰島素、葡萄糖及氯化鉀組成合劑（GIK）有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，臨床稱作“極化液”，可糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀，并可提供能量，減少缺血心肌中游離的脂肪酸，可用于防治心肌梗死時(shí)的心律失常。