編者按

　　我國2型糖尿病（T2DM）合并慢性腎臟?。–KD）的患病率較高，危害嚴(yán)重，亟需關(guān)注與改善；2015版T2DM合并CKD患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)的發(fā)布無疑為上述患者的臨床用藥提供了重要指導(dǎo)。從新共識(shí)更新內(nèi)容來看，DPP-4抑制劑維格列汀可改善T2DM合并CKD的危險(xiǎn)因素，且具有劑量調(diào)整方便、一種規(guī)格能滿足各種需求之優(yōu)勢(shì)，是上述患者的優(yōu)選治療。2016年9月21日，北京中日友好醫(yī)院邢小燕教授為我們?cè)敿?xì)解讀了2015版T2DM合并CKD患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)，讓我們共同回顧這一精彩課程。

　　T2DM是進(jìn)展性疾病，治療過程中存在多種風(fēng)險(xiǎn)因素

　　2010年中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人糖尿病患病率已達(dá)11.6%，中國糖尿病患者數(shù)量約達(dá)1.139億。另有調(diào)查顯示，中國T2DM患者CKD的患病率非常高；與一般患者相比，這些患者的低血糖及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（圖1）。因此，T2DM合并CKD的管理及治療不容忽視，亟需改善。

　　對(duì)于合并CKD的T2DM管理而言，一方面要有效降糖，從源頭封鎖病理進(jìn)展；另一方面要降低各種細(xì)胞和炎癥因子水平，以期取得全方位腎病獲益。上述患者選擇降糖藥物應(yīng)堅(jiān)持上述核心防治原則，考慮諸多因素并避免額外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

　　最新T2DM合并CKD中國專家共識(shí)及其解讀

　　2015年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)專家回顧藥品最新臨床研究并結(jié)合藥品說明書，更新并發(fā)布了T2DM合并CKD患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)（2015版），就口服降糖藥在T2DM合并CKD患者中的應(yīng)用做了詳細(xì)推薦（圖2）。

　　該共識(shí)強(qiáng)調(diào)，T2DM合并CKD患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化，HbA1c控制水平可適當(dāng)放寬至7.0%~9.0%。選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)基于藥物的藥代及藥效動(dòng)力學(xué)特征及患者的腎功能水平綜合決策，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免誘發(fā)乳酸酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用某些低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大的口服降糖藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，確保隨機(jī)血糖>5.0mmol/L以避免低血糖發(fā)生。此外，指南專門對(duì)DPP-4抑制劑在合并CKD之T2DM患者中的使用進(jìn)行了更新，詳細(xì)介紹了DPP-4抑制劑的作用特點(diǎn)并就其應(yīng)用做了具體推薦（圖3）。

　　維格列汀可改善T2DM合并CKD的危險(xiǎn)因素，并具有劑量調(diào)整方便之優(yōu)勢(shì)。此外，其關(guān)注腎病患者需求，延緩腎病進(jìn)展；安全控糖，降糖同時(shí)不損傷腎功能，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；不增加心力衰竭等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；具有降壓降脂等額外獲益，還可實(shí)現(xiàn)一種規(guī)格滿足各種治療需求。

　　首先，維格列汀適合中重度腎功能不全患者并具有潛在腎臟保護(hù)作用。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，對(duì)于中重度腎功能不全患者，維格列汀50mgqd可保持24小時(shí)DPP-4酶抑制，并具有與安慰劑相似的安全性；維格列汀50mgqd足以滿足上述患者的降糖治療需求，且具有減量更直接方便、無需更換規(guī)格的優(yōu)勢(shì)。臨床研究顯示，維格列汀干預(yù)8周即可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值，對(duì)T2DM患者的腎功能具有潛在保護(hù)作用。

　　其次，維格列汀在持續(xù)有效降低腎功能不全患者血糖的同時(shí)，不影響腎功能且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，可實(shí)現(xiàn)安全控糖。研究顯示，維格列汀干預(yù)24周可顯著降低合并中重度腎功能不全患者的HbA1c且低血糖發(fā)生率極低；干預(yù)52周可顯著降低合并中重度腎功能不全患者的HbA1c且不影響腎功能（圖4）。此外，對(duì)于合并中重度腎功能不全的老年T2DM患者，維格列汀也同樣具有顯著降糖、低血糖發(fā)生率低且不影響腎功能的安全降糖優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)于終末期腎病患者而言，維格列汀可同樣顯著降糖，且無藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

　　再次，維格列汀心血管安全性較好。匯集及薈萃分析顯示，其不增加主要不良心血管事件及心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（圖5）。

　　最后，維格列汀具有降壓降脂外的額外獲益。一方面，其能降低腸道對(duì)脂質(zhì)的吸收，降低總膽固醇及甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白膽固醇水平（圖6）；另一方面其還有助于改善血壓控制，顯著降低患者的收縮壓及舒張壓。