編者按

　　在世界范圍內(nèi)，糖尿病腎臟疾病是腎臟衰竭的主要原因。美國(guó)因糖尿病導(dǎo)致的終末期腎臟疾病患者約有300000人，且這可能僅僅是冰山一角，伴有相對(duì)程度較輕的腎臟衰竭或腎臟疾病征象的患者數(shù)量可以說(shuō)是個(gè)天文數(shù)字。美國(guó)有7000萬(wàn)人存在糖尿病腎臟疾病的某些表現(xiàn)。因此，糖尿病腎臟疾病是一個(gè)非常重大的公共健康問(wèn)題。在第76屆美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）科學(xué)年會(huì)上，美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)AmyK.Mottl教授概述了在不存在蛋白尿的情況下患者會(huì)如何發(fā)生腎功能減退的精彩演講?！秶?guó)際糖尿病》現(xiàn)場(chǎng)采訪Mottl教授，并擷取精華內(nèi)容，與讀者共享。

　　糖尿病腎臟疾病的治療現(xiàn)狀

　　我們所需面對(duì)的一個(gè)非常嚴(yán)峻的主要問(wèn)題是，目前糖尿病腎臟疾病尚無(wú)特效治療方法，我們只能是積極控制血糖、血壓，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)類藥物來(lái)延緩腎臟疾病的進(jìn)展。但是，除此之外別無(wú)他法，且過(guò)去15到20年間一直如此。因此，非常不幸的是，作為醫(yī)療服務(wù)提供者，我們的選擇非常有限。在這種情況下，做到早期診斷無(wú)疑對(duì)延緩糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是極其重要的。但是，就早期診斷而言，我們也有些停滯不前，因?yàn)槲覀兩袥](méi)有非常好的早期診斷標(biāo)志物。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為微量白蛋白尿是我們所擁有的診斷糖尿病腎臟疾病的最早期標(biāo)志物，但是現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)并非對(duì)每個(gè)人而言均是如此。我在本次大會(huì)的講座中概述了在不存在蛋白尿的情況下患者會(huì)如何發(fā)生腎功能減退。因此，我們需要有更好的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病腎臟疾病的早期診斷。這是未來(lái)糖尿病腎臟疾病研究領(lǐng)域的主要研究方向。

　　糖尿病腎臟疾病的早期識(shí)別進(jìn)展

　　我們?cè)絹?lái)越發(fā)現(xiàn)，早期腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降對(duì)早期識(shí)別糖尿病腎臟疾病具有重要意義。很多研究（主要是Joslin糖尿病中心的研究）顯示，若采用CKD-EPI共識(shí)根據(jù)肌酐及胱抑素C來(lái)估算GFR，則GFR降幅超過(guò)5ml/min高度提示腎臟疾病及終末期腎臟疾病的進(jìn)展。但是，我們真的需要確定上述情況發(fā)生所持續(xù)的時(shí)間。若患者GFR降低5ml/min持續(xù)時(shí)間為1年，則沒(méi)有什么特別的意義。但是，若其持續(xù)時(shí)間達(dá)3年，患者的腎功能下降了15%，則肯定是具有意義的。

　　當(dāng)然，就如何定義而言，我們?nèi)杂泻芏喙ぷ餍枰?。但是，我們知道即使在糖尿病腎臟疾病早期階段（即在腎功能下降至60ml/min之前），其仍能很好地在蛋白尿出現(xiàn)前的早期階段預(yù)測(cè)腎功能的變化。還有一種糖尿病腎病早期識(shí)別的標(biāo)志物正在被驗(yàn)證過(guò)程中，其名為可溶性TNF受體1和可溶性TNF受體2。但是，目前我們還不知道其與臨床結(jié)局相關(guān)的機(jī)制或原因。但是，已經(jīng)有來(lái)自多個(gè)不同隊(duì)列的研究顯示，其對(duì)糖尿病腎臟疾病的早期預(yù)測(cè)價(jià)值已經(jīng)在多個(gè)尚未出現(xiàn)糖尿病腎臟疾病任何表現(xiàn)的不同隊(duì)列研究中被重復(fù)驗(yàn)證。

　　這些研究的結(jié)果顯示，上述受體水平非常高（即處于第4四分位距組）者發(fā)生終末期腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)約可增加5~10倍。但是，目前，該受體尚未被應(yīng)用于臨床。我們?nèi)匀恍枰私馄渑c糖尿病腎臟疾病相關(guān)的病理生理基礎(chǔ)。相信，不久的將來(lái)，我們能夠闡明其相關(guān)機(jī)制并將其應(yīng)用于臨床。

　　腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)早期糖尿病腎臟疾病患者的診斷價(jià)值

　　我們知道，隨著年齡的增加腎臟功能會(huì)減退，故老年患者的GFR會(huì)下降。因此，有很多七八十歲的老人其GFR會(huì)<60ml/min，相當(dāng)于慢性腎臟疾病3期的水平。至于對(duì)老年而言，GFR<60ml/min到底有何影響，則是另一個(gè)需要探討的話題。事實(shí)是，這些GFR降低的老年人后續(xù)心血管結(jié)局、腎臟結(jié)局及死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。因此，盡管這種情況非常普遍，但具有顯著的臨床意義。我想說(shuō)的是，雖然這些人是因年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)慢性腎臟疾病，但隨著年齡的增加其不良臨床結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。

　　糖尿病腎臟疾病的標(biāo)志物

　　如前所述，蛋白尿一直被視為是標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物，其是糖尿病腎臟疾病的一種非常早期的表現(xiàn)，在糖尿病腎臟疾病早期時(shí)可表現(xiàn)為微量白蛋白尿。但是，相關(guān)研究都是在上世紀(jì)80年代于非常小的患者隊(duì)列中開展的。后來(lái)，很多研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)專門治療，微量白蛋白尿可自行消失。蛋白尿逆轉(zhuǎn)的患者，其糖尿病腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逆轉(zhuǎn)，因此，蛋白尿的逆轉(zhuǎn)即消失具有重要臨床意義。因此，某人被診斷為蛋白尿，并不意味著其百分百會(huì)進(jìn)展為腎臟疾病。

　　此外，我們對(duì)腎功能正常的蛋白尿患者進(jìn)行活檢研究發(fā)現(xiàn)，約1/3其腎臟形態(tài)完全正常，約1/3腎臟中存在預(yù)期糖尿病表現(xiàn)，另有三分之一典型表現(xiàn)為腎小球損傷微量白蛋白尿的非典型的腎小管間質(zhì)或血管損傷，而非預(yù)期的糖尿病腎臟疾病，其對(duì)糖尿病腎臟疾病的早期識(shí)別是很有幫助的。尿蛋白/肌酐比值越高，其對(duì)糖尿病腎臟疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值越大。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，這并非是腎臟疾病進(jìn)展的先決或充分條件。就GFR降低而言，鑒于我們不能直接測(cè)量GFR，因?yàn)槠渌钑r(shí)間較長(zhǎng)，有創(chuàng)且價(jià)格昂貴，所以只能估算其數(shù)值。但是，估算時(shí)存在很多不準(zhǔn)確性，尤其是對(duì)糖尿病患者而言。若采用CKD-EPI公式評(píng)估GFR的下降，觀察其在2~3年內(nèi)的變化情況，我們可以發(fā)現(xiàn)，這種做法是非常不準(zhǔn)確的。對(duì)糖尿病患者其不準(zhǔn)確的比例可分別達(dá)30%，對(duì)非糖尿病患者而言，這一比例則僅有5%~10%。為什么會(huì)出現(xiàn)上述差異？這是因?yàn)榕c血壓一樣，個(gè)體的GFR也處于不斷變化之中，無(wú)法一直保持不變。

　　腎臟是一個(gè)非常了不起的器官，能對(duì)各種生理狀態(tài)進(jìn)行代償。但是，其他因素也在其中發(fā)揮了重要作用。因此，我們需要考慮到我們所測(cè)量的GFR存在一定的不準(zhǔn)確性。對(duì)糖尿病患者而言，其長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，這可能會(huì)對(duì)GFR產(chǎn)生影響。有一項(xiàng)研究觀察了正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)期間GFR的變化情況，其首先將1型糖尿病患者的血糖穩(wěn)定保持在80~120mg/dl的正常血糖水平測(cè)定其GFR，然后在數(shù)周后將血糖維持在150~200mg/dl測(cè)定其GFR。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與血糖正常時(shí)相比，高血糖狀態(tài)下患者的GFR可增加約15%。因此，我們?cè)诓捎眉◆?或胱抑素C評(píng)估GFR時(shí)，可能需要考慮患者的血糖水平。這是未來(lái)我們需要做進(jìn)一步拓展研究的領(lǐng)域。GFR的下降可能能夠有效預(yù)測(cè)糖尿病腎臟疾病，但要想將其真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐，我們還需要開展更多研究。

　　在糖尿病患者中，腎臟疾病具有非常大的異質(zhì)性。因此，醫(yī)生真的需要意識(shí)并關(guān)注這一點(diǎn)。目前，美國(guó)已經(jīng)開始越來(lái)越多地應(yīng)用研究性活檢及臨床活檢以便對(duì)糖尿病腎臟疾病的特征有更好的了解。任何有關(guān)這方面的國(guó)際合作都將具有重大意義。