目前強有力的證據(jù)顯示，有效管理肥胖患者可延緩糖尿病前期向糖尿病的進展。對于超重或肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者，適度持續(xù)的體重下降可以改善血糖控制，減少降糖藥物的使用。小樣本研究證實，T2DM合并肥胖的患者攝入低熱量飲食以最大限度地減少每日熱量，可使糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%且空腹血糖（FBG）<7.0mmol/L。本文就2016年美國糖尿病協(xié)會（ADA）醫(yī)學(xué)診療標準中關(guān)于T2DM合并肥胖患者的管理（包括飲食、藥物及手術(shù)干預(yù)）部分進行解讀，以提高臨床管理者的實踐水平。

　　01

　　肥胖的評估

　　該指南指出，需對每例就診患者計算體重指數(shù)（BMI，即體重[kg]/身高[m]2），根據(jù)BMI值評估是否合并超重或肥胖。醫(yī)師需告知肥胖或超重的T2DM患者，BMI水平升高可增加心血管疾病及全因死亡率風(fēng)險。體重減輕可有效降低血糖、HbA1c及甘油三酯水平。而且，體重下降的幅度越大，臨床獲益越大（包括降低血壓、改善LDL-C及HDL-C血脂譜及減少對降糖藥物和降壓藥物的需求）。

　　醫(yī)師應(yīng)評估每例患者降低體重的意愿，與患者共同制定減重目標及干預(yù)策略（包括飲食、運動、行為治療、藥物治療及減重手術(shù)）。但藥物治療或減重手術(shù)需謹慎選擇，其僅作為飲食、運動及行為干預(yù)的輔助治療（表1）。

　　02

　　肥胖的管理——生活方式干預(yù)篇

　　該指南指出，根據(jù)患者基礎(chǔ)體重，每日攝入的能量減少500~750kcal或女性攝入1200~1500kcal，男性攝入1500~1800kcal可使體重下降。選擇食物時，應(yīng)考慮患者的健康狀態(tài)及喜好，不同種類的食物（即蛋白、脂肪、碳水化合物含量不同）只要提供相同熱量，其減重效果是相似的。

　　密集生活方式干預(yù)應(yīng)半年內(nèi)>16次，主要聚焦于飲食、運動及行為干預(yù)，以達到每日攝入的能量減少500~750kcal的目的。干預(yù)方案應(yīng)由訓(xùn)練有素的醫(yī)師提供。對于半年內(nèi)經(jīng)過密集生活方式干預(yù)體重下降的超重或肥胖T2DM患者，應(yīng)進入長期（≥1年）全方位體重下降維持階段，即至少每月聯(lián)系一次醫(yī)師，強調(diào)繼續(xù)監(jiān)測體重、低熱量飲食、高強度運動（每周200~300分鐘）的重要性。

　　在密切醫(yī)療監(jiān)測的情況下，有經(jīng)驗的醫(yī)師也可提供短期（3個月）高強度生活方式干預(yù)，即攝入極低熱量飲食（≤800kcal/d）。極低熱量飲食方案較密集生活方式干預(yù)的短期減重效果更佳，可使體重下降10%~15%。但是，停止極低熱量飲食后，體重反彈更嚴重。

　　03

　　肥胖的管理——藥物治療篇

　　1避免增加體重的降糖藥物

　　超重或肥胖的T2DM患者考慮藥物治療時，應(yīng)首先選擇能夠減輕體重或至少不增加體重的降糖藥物。減輕體重的降糖藥物包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、GLP-1類似物、胰淀素類似物和SGLT-2抑制劑。DPP4抑制劑不增加體重，而胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類藥物及胰島素可使體重增加。

　　2減少引起體重增加的其他藥物

　　此外，醫(yī)師應(yīng)盡可能減少或替代患者同時服用的其他能夠增加體重的藥物，如抗精神病藥物（氯氮平、奧氮平、利培酮等）、抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、抗痙攣藥、抗組胺藥及抗膽堿能藥等。

　　3必要時處方減肥藥

　　該指南推薦，BMI>27kg/m2且至少合并一項肥胖相關(guān)并發(fā)癥，或BMI>30kg/m2且減重意愿強烈的患者可考慮處方減肥藥。減肥藥有助于提高患者持續(xù)低熱量飲食及高強度運動的依從性。目前美國FDA批準5種可長期服用的減肥藥（表2）。使用減肥藥后，應(yīng)對其有效性及安全性進行評估，最初3個月內(nèi)需至少每月評估一次，若減重效果差（體重下降<5%），或出現(xiàn)任何安全性、耐受性問題，應(yīng)立即停藥或換用其他藥物。所有減肥藥物禁用于孕婦。總體來說，因副作用較大、療效及依從性較差、停藥易反彈等原因，減肥藥在臨床的應(yīng)用受到一定限制。

　　04

　　肥胖的管理——減重手術(shù)篇

　　該指南指出，BMI>35kg/m2的T2DM患者可考慮行減重手術(shù)。在終生生活方式干預(yù)及醫(yī)療監(jiān)測下，減重手術(shù)無論是胃束帶術(shù)、袖狀胃切除術(shù)還是Roux-en-Y胃旁路手術(shù)，均可有效減輕重度肥胖患者的體重。但Meta分析結(jié)果顯示，胃束帶術(shù)減重效果弱于袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路手術(shù)。

　　1減重手術(shù)的優(yōu)勢

　　研究顯示，與生活方式干預(yù)及藥物治療相比，減重手術(shù)術(shù)后2年患者血糖恢復(fù)正常的比例及HbA1c達標率更高。改變小腸結(jié)構(gòu)的減重手術(shù)糖尿病緩解率高于限制胃容量手術(shù)。對于年齡較小、T2DM病程短、HbA1c較低、血胰島素水平較高及尚未使用胰島素的患者，減重手術(shù)后糖尿病緩解率更高。

　　對于肥胖的T1DM患者，盡管減重手術(shù)可改善代謝譜，但其療效仍需大樣本、隨訪時間更長的研究來進一步證實。

　　2減重手術(shù)的不足

　　相對藥物治療來講，減重手術(shù)費用及風(fēng)險較高。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險的高低主要取決于手術(shù)者及手術(shù)中心的經(jīng)驗。近些年來，與手術(shù)直接相關(guān)的病死率顯著下降，腔鏡手術(shù)30天病死率僅有0.2%，與膽囊切除術(shù)風(fēng)險相當。此外，減重手術(shù)后需關(guān)注遠期并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、維生素及礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松以及胰島素高分泌導(dǎo)致的低血糖等。近期研究顯示，減重手術(shù)患者毒品、酒精等藥物濫用風(fēng)險增高。

　　總體來講，對于T2DM合并肥胖的患者，減重手術(shù)的獲益與風(fēng)險仍需高質(zhì)量的臨床研究進一步評估。