《Diabetologia》精選

　　《Diabetologia》是歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）的官方月刊，影響因子為6.804，分為評論（Commentary）、綜述（Reviews）、爭鳴（Fordebate）、論著（Articles）等欄目，內(nèi)容涉及臨床試驗、流行病學調(diào)查、遺傳學研究、胰島研究、代謝學、病理生理和并發(fā)癥研究等方面。

　　從2009年11月份開始，《國際糖尿病》與《Diabetologia》進行版權(quán)合作，每期精選部分《Diabetologia》文章進行刊登，以期幫助國內(nèi)臨床醫(yī)生更加方便快捷地獲取糖尿病領(lǐng)域的最新信息。

　　Diabetologia.2014;57:187-191.DOI10.1007/s00125-013-3067-x

　　RichardA.OramAngusG.JonesRachelE.J.BesserBridgetA.KnightBeverleyM.ShieldsRichardJ.BrownAndrewT.HattersleyTimothyJ.McDonald

　　摘要

　　目的/假設(shè)：一般來說，大家都認為1型糖尿病患者存在胰島素絕對缺乏。近期新研發(fā)的超敏C肽檢測方法的最低檢測下限為5pmol/L，使我們能夠檢測到長病程1型糖尿病患者中極低水平的C肽。目前尚不清楚這種低水平的內(nèi)源性胰島素分泌能否引起生理反應(yīng)。該研究旨在評估長病程1型糖尿病患者中低水平C肽的普遍存在情況，并探討其能否對進餐刺激有所反應(yīng)。

　　方法：研究者共計入選74例長病程1型糖尿病患者，其平均確診年齡為16歲，平均病程30年，行混合餐糖耐量試驗；并采用檢測下限為3.3pmol/L的電化學發(fā)光免疫分析法評估其空腹及進餐刺激后的血清C肽水平以及尿C肽/肌酐比值（UCPCR）。

　　結(jié)果：在74例患者中，有54例（73%）患者進餐刺激后可檢測到極低水平的血清C肽濃度（>3.3pmol/L）。所有可檢測到血清C肽的患者，在進餐后其C肽水平或增加（n=43，80%）或維持穩(wěn)定狀態(tài)（n=11），均無下降跡象（P<0.0001）。此外，隨著病程的延長，雖然仍有較高比例的患者可檢測到C肽（病程大于30年的37例患者中，有25例），但C肽水平的絕對值卻有所下降。UCPCR的結(jié)果與之相似。

　　結(jié)論/解釋：大多數(shù)長病程1型糖尿病患者仍能分泌較低水平的內(nèi)源性胰島素，且其水平在進餐后會有所增加。這提示，上述患者中仍存在少數(shù)具有功能的β細胞，而這些細胞要么逃避了免疫攻擊要么發(fā)生了再生。

　　引言

　　1型糖尿病被定義為是一種β細胞漸進性破壞并最終導致胰島素絕對缺乏的自身免疫性疾病。但是，已確診的1型糖尿病患者的胰島素生成的下降幅度可有所不同。大多數(shù)（92%~97%）至少確診5年的患者刺激后的血清C肽值<200pmol/L。而內(nèi)源性胰島素的持續(xù)產(chǎn)生對微血管并發(fā)癥及低血糖均具有保護效應(yīng)。

　　1型糖尿病患者中C肽的可檢測率在很大程度上取決于糖尿病病程、確診年齡、樣本來源/取樣時機以及所采用的檢測方法的敏感性。近年來，C肽檢測的敏感性得到了改善，Wang等人報道稱，在平均病程為15年的1型糖尿病患者中，采用超敏ELISA試劑盒可有43%的患者空腹血樣中能檢測到C肽。與這一結(jié)果相對應(yīng)，早有研究顯示，1型糖尿病患者的尸檢胰腺標本中含有包含胰島素的β細胞；近期又有研究表明，高達88%的長病程1型糖尿病患者中含有上述細胞。但是，目前尚不確定1型糖尿病患者中所能檢測到的極低水平C肽及尸檢標本中可見的β細胞是否提示患者的β細胞確有功能，能夠?qū)ι硇源碳ぷ鞒龇磻?yīng)。

　　最近，尿C肽/肌酐比值（UCPCR）已成為一種可通過現(xiàn)場尿檢評估C肽產(chǎn)生的新方法，可用于評估1型糖尿病患者的胰島素分泌情況。該方法較為可靠、靈敏，具有較高的特異性，其檢測材料在室溫3天內(nèi)可保持較好的穩(wěn)定性，便于門診患者應(yīng)用。目前尚無研究評估UCPCR對低水平胰島素生成的檢測能力。

　　該研究旨在評估長病程1型糖尿病患者中可檢測到C肽之患者的比例，并確定低水平C肽在進餐刺激后是否會增高。研究采用血清及尿液之樣本以評估其相對敏感性。

　　方法

　　受試人群研究者共計入選74例病程大于5年的1型糖尿病患者，其中確診時年齡小于30歲者68例，確診時年齡大于30歲且伴有胰島自身抗體者6例。所有患者自確診開始均采用胰島素治療。受試者中，男性占38例（51%），確診時的平均年齡為16（9~23）歲，平均糖尿病病程為30（19~41）年，平均體重指數(shù)（BMI）為25（23~28）kg/m2，平均HbA1c為7.9（7.2~9.0）%，平均胰島素應(yīng)用劑量為0.55（0.44~0.69）U/kg/d，平均估計腎小球濾過率（GFR）為89（82~102）ml/min/1.73m2。

　　研究獲取了所有受試者的知情同意，并得到國家研究倫理委員會的批準。

　　混合餐耐量試驗受試者在自午夜開始禁食、覺醒后排空膀胱且清晨不應(yīng)用胰島素的條件下進行標準化的混合餐耐量試驗。采集空腹血樣測定其C肽、肌酐、血糖、HbA1c、GAD及胰島抗原2自身抗體；采集中段尿樣測定UCPCR。標準化的混合餐由水（6ml/kg，最大量為360ml）、碳水化合物（15.9g/100ml）、蛋白質(zhì)（7.9g/100ml）、脂肪（3.3g/100ml）和125kJ的熱量組成。在應(yīng)用標準混合餐后90分鐘收集受試者的血樣測定其C肽及血糖水平，并于應(yīng)用標準混合餐后120分鐘收集尿樣測定UCPCR。囑所有受試者自行留取晚餐后2小時尿樣并存放于含硼酸的容器中。所有血樣及尿樣均儲存于-80°C備用。

　　C肽的檢測應(yīng)用小鼠單克隆抗C肽抗體及羅氏E170分析儀采用直接電化學發(fā)光免疫分析法測定血清C肽水平。該檢測方法的檢測下限為3.3pmol/L，33pmol/L時的變異系數(shù)（CV）為0.6%。

　　研究者在67份含有低水平血清C肽的樣本中，對該研究中采用的羅氏分析法與Mercodia的超敏C肽ELISA分析法進行了對比分析。后者的檢測下限為1.5pmol/L，37pmol/L時的CV高達5.5%。

　　尿液中的C肽水平則按照前述的方法采用羅氏E170分析儀進行測定。

　　數(shù)據(jù)分析鑒于C肽的結(jié)果并不呈正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用wilcoxon秩和檢驗比較受試者的空腹及刺激后C肽水平，應(yīng)用McNemar檢驗比較不同檢測限值所能檢測到的患者比例，應(yīng)用Bland–Altman散點圖評估羅氏分析法與Mercodia分析法兩種檢測方法所得結(jié)果的可比性。所有統(tǒng)計分析均采用IBM的SPSS20軟件進行。

　　結(jié)果

　　大多數(shù)長病程1型糖尿病患者中可檢測到C肽在74例病程大于5年的1型糖尿病患中，共計有49例（66%）空腹狀態(tài)下即可檢測到血清C肽；有54例（73%）在標準混合餐刺激后90分鐘可檢測到血清C肽（>3.3pmol/L）。

　　檢測限值可顯著影響可檢測到C肽的患者比例（如圖1）。既往常用的檢測界值30pmol/L所能識別的分泌C肽的患者比例僅為35%，顯著低于3.3pmol/L這一界值(P<0.0001)；以代表顯著的內(nèi)源性胰島素分泌的C肽水平200pmol/L為界值時，上述比例可進一步降低至20%。

　　隨著受試者病程的延長，采用檢測下限更低的現(xiàn)代化超敏檢測方法對上述結(jié)果的影響更顯著。因此，在病程大于30年的37例1型糖尿病患者中，C肽水平>3.3pmol/L者的比例顯著高于>30pmol/L者（68%vs.11%，P<0.0001）。

　　低水平C肽具有功能反應(yīng)性空腹狀態(tài)下受試者的平均C肽水平為12（10~80）pmol/L，混合餐刺激后可增加至23（12~257）pmol/L（P<0.0001）。在可檢測到血清C肽（>3.3pmol/L）的54例患者中，混合餐刺激后其C肽水平要么增高（n=43，80%），要么保持穩(wěn)定不變（n=11），均未見降低（P<0.0001）（如圖2）。即使在空腹血清C肽<30pmol/L的36例患者中，混合餐刺激后也有25例（69%）患者的C肽水平增高。

　　尿液C肽檢測提示低水平胰島素分泌通過檢測尿液中的C肽水平可見長病程1型糖尿病患者能分泌低水平胰島素。大多數(shù)（69%）患者混合餐刺激后120分鐘的尿樣中可檢測到C肽（>30pmol/L）。血清C肽及尿液C肽檢測結(jié)果具有較高的一致性，51例尿液可檢測到C肽的患者中，有50例患者的血清中也可檢測到C肽。此外，這些患者在混合餐刺激后分別有46例（90%）患者的UCPCR增高，另有5例降低（P<0.0001）。對受試者在接受胰島素治療期間自行留取的晚餐后2小時尿樣的分析結(jié)果與上述結(jié)果相似（見表1）。

　　C肽值與糖尿病病程隨著糖尿病病程的增加，1型糖尿病患者的C肽絕對值降低（Spearman相關(guān)系數(shù)=-0.46，P<0.0001）（如圖1）。但是，與血清中可檢測到C肽的患者相比，血清中未檢測到C肽的20例患者之糖尿病病程相當[27（18~42）年vs.35（26~40）年，P=0.3]。

　　不同血清C肽檢測方法的比較盡管與Mercodia分析法相比，羅氏分析法的檢測下限更高（3.3pmol/Lvs.1.5pmol/L），但卻能檢測到前者無法檢測到的C肽。與羅氏分析法相比，Mercodia分析法對同一樣本的C肽測量結(jié)果通常更低（14pmol/Lvs.36pmol/L，P<0.0001），尤其是在患者C肽水平較高時兩種檢測方法的結(jié)果差異更大。

　　討論

　　該研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病程超過5年的1型糖尿病患者可持續(xù)分泌C肽，且進餐后C肽的分泌會進一步增加。研究者建議將既往檢測技術(shù)無法檢測到的血清C肽<30pmol/L的患者稱之為微量分泌者。

　　研究顯示，病程超過5年的1型糖尿病患者中有73%可檢測到C肽，這與既往研究結(jié)果相一致。Wang等人近期開展的一項研究顯示，平均病程為15年的1型糖尿病患者中43%可檢測到空腹C肽。Joslinmedallists研究中，67%的受試者隨機C肽檢測呈陽性（>30pmol/L）。有研究提示，這種持續(xù)性C肽分泌可能有助于改善患者的生存期。

　　該研究的一個重要發(fā)現(xiàn)是，極低水平的C肽對混合餐具有反應(yīng)性。這非常有力地支持了“長病程1型糖尿病患者的殘余β細胞具有功能”的理念，也排除了極低水平C肽是由分析誤差所致。既往尚無研究直接探討長病程1型糖尿病患者中極低水平C肽是否具有反應(yīng)性。在Joslinmedallists研究中，研究者僅評估了C肽>100pmol/L的患者對混合餐的反應(yīng)。該研究則表明，大多數(shù)C肽濃度<30pmol/L的1型糖尿病患者均對混合餐有反應(yīng)。Wang等人發(fā)現(xiàn)，在3例三個月內(nèi)序貫隨機進行了C肽測量的患者中，血糖水平與低水平C肽具有相關(guān)性，但并未直接觀察上述患者進餐后的反應(yīng)。

　　該研究為“長病程1型糖尿病患者組織學研究所見的少量β細胞仍具有功能”提供了明確的證據(jù)支持。自1965年開始，對長病程1型糖尿病患者的組織學研究就發(fā)現(xiàn)，這些患者的胰腺中含有少量β細胞。近期有研究進一步證實，大多數(shù)1型糖尿病患者的胰腺中殘留有β細胞。因為過去的檢測方法未能在長病程1型糖尿病患者中檢測到C肽，故既往大家都認為這些殘存的β細胞并無功能。該研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者的極低C肽水平會在進餐后有所增加，這提示上述患者中殘存的β細胞是具有功能的。

　　該研究在患者的血清及尿液中均發(fā)現(xiàn)了低水平的C肽。這對未來的相關(guān)研究具有重要意義。UCPCR是一種能在家中進行的、穩(wěn)定性較好的、非侵入性檢測方法，便于進行大規(guī)模的社區(qū)/隊列研究，為未來的進一步研究提供了一種能輕松識別微量胰島素分泌者的新方法。

　　該研究存在一定的局限性。研究中的受試患者并未像真正的流行病學研究隊列那樣從人群為基礎(chǔ)的1型糖尿病患者中隨機抽樣，故有可能會意外入選一些非1型糖尿病患者。但是，研究采用了嚴格的1型糖尿病定義，且與2型糖尿病或MODY患者相比1型糖尿病患者的C肽水平要低得多，故這樣做的問題應(yīng)該并不是太大。此外，研究中的分析方法并未進行標準化，故應(yīng)用不同的檢測方法難以比較可持續(xù)生成C肽的患者比例。該研究結(jié)果顯示，與Mercodia分析法相比，羅氏分析法能在更多患者中檢測到低水平C肽。

　　亟需進一步研究確定微量胰島素分泌的臨床意義和原因。目前，長病程1型糖尿病患者中，殘留的微量胰島素分泌對低血糖、微血管并發(fā)癥及長期生存率的益處均不清楚，亟需開展大樣本研究進行深入探討。而進一步研究并比較伴或不伴有殘留C肽的患者之免疫學及遺傳學特征，則將有助于解釋“為何有些1型糖尿病患者能持續(xù)內(nèi)源性分泌少量胰島素，而有些患者則不能”。

　　綜上可見，大多數(shù)1型糖尿病患者（甚至是病程非常長的患者）可持續(xù)分泌低水平的胰島素，且進餐后其C肽水平會增加，為上述患者中的殘存β細胞仍具有功能提供了強有力的證據(jù)支持。這意味著，上述殘存的β細胞要么成功逃避了免疫攻擊，要么發(fā)生了再生。