北京阜外心血管病醫(yī)院李光偉教授專訪

　　《國(guó)際糖尿病》：李教授您好！目前有很多研究和主題演講都將注意力集中到腸促胰素系統(tǒng)上，而較少涉及胰島素抵抗這一話題。您認(rèn)為，胰島素抵抗在2型糖尿病的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中究竟發(fā)揮了怎樣的作用？

　　李光偉教授：腸促胰素之所以受到如此多關(guān)注的重要原因是能改善胰島素分泌且能夠減重。而肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最為重要的原因。我認(rèn)為，目前糖尿病領(lǐng)域的研究有點(diǎn)忽視胰島素抵抗的傾向，過(guò)度地強(qiáng)調(diào)了β細(xì)胞功能的衰竭。實(shí)際上，β細(xì)胞衰竭的程度并沒(méi)有我們想象中嚴(yán)重。我們的研究發(fā)現(xiàn)，即便在血糖控制在200mg/dl的患者中，短期治療即可看到其β細(xì)胞的本來(lái)面目，患者的β細(xì)胞功能并沒(méi)有想象中的那么差。β細(xì)胞功能較差只是因?yàn)槭艿搅烁哐堑挠绊憽８哐嵌拘缘母丛谟谝葝u素抵抗。長(zhǎng)期的胰島素抵抗，會(huì)出現(xiàn)高血糖，而即使是輕度的高血糖也是有毒性的。例如，與正常人相比，IGT患者發(fā)展為糖尿病的速度要快1000倍。這主要是因?yàn)镮GT患者存在輕度高血糖。此次大會(huì)（IDF2013）有一個(gè)專家在講座中提到，2型糖尿病的早期特征是胰島素抵抗和胰島素源分泌過(guò)多。因此，絕大多數(shù)糖尿病的根源在于胰島素抵抗。中國(guó)人不像歐洲人那么胖，我們糖尿病患者的平均BMI約為26kg/m2，國(guó)外多平均為31kg/m2，但這并不能證明中國(guó)的糖尿病患者不是由胰島素抵抗發(fā)展而來(lái)的。中國(guó)大慶研究證明，從正常人發(fā)展為IGT或糖尿病以及由IGT發(fā)展為糖尿病的人群中，有75%伴有胰島素抵抗，僅25%不合并嚴(yán)重胰島素抵抗。因此，絕大多數(shù)中國(guó)2型糖尿病患者還是以胰島素抵抗為主。因此，糾正胰島素抵抗應(yīng)當(dāng)成為2型糖尿病治療絕對(duì)不能忽視的一個(gè)問(wèn)題。

　　《國(guó)際糖尿病》：能否請(qǐng)您結(jié)合您主持的大慶研究具體談一下在IGT人群中進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)其胰島素抵抗以及胰島功能的恢復(fù)有何具體作用？

　　李光偉教授：大慶研究主要采用的是生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)一方面對(duì)患者尤其是肥胖患者要限制其總熱量攝入、限制飲酒和糖分?jǐn)z入，并鼓勵(lì)患者逐漸減輕體重，其著眼點(diǎn)在于胰島素抵抗。此外，糖尿病前期中的IGT實(shí)際上也主要表現(xiàn)為胰島素抵抗。所有糖尿病預(yù)防研究均證明，在IGT患者中改善胰島素敏感性的方法（如生活方式干預(yù)、二甲雙胍及TZD類藥物）都能夠取得很好的效果；而改善胰島細(xì)胞功能的藥物則未能降低糖尿病發(fā)生，甚至應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素也未能降低糖尿病的發(fā)生。因此，這方面的所有證據(jù)都證明，IGT主要是源于胰島素抵抗，其β細(xì)胞衰竭較為輕微。

　　《國(guó)際糖尿病》：目前臨床上有哪些常用的評(píng)判胰島素抵抗的指標(biāo)？能否請(qǐng)您簡(jiǎn)要介紹一下？

　　李光偉教授：臨床上，常用的評(píng)估胰島素抵抗的指標(biāo)非常少。因?yàn)楝F(xiàn)在胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)都與胰島素測(cè)定相關(guān)的，而目前胰島素的測(cè)定尚未標(biāo)準(zhǔn)化。因此對(duì)個(gè)體或群體在治療前后胰島素抵抗的比較，我們可以用胰島素測(cè)定來(lái)判定其胰島素抵抗情況。對(duì)非糖尿病患者而言，基礎(chǔ)空腹胰島素水平本身就是評(píng)判胰島素抵抗的非常好的指標(biāo)。國(guó)際上認(rèn)為，空腹胰島素超過(guò)15個(gè)單位，就存在胰島素抵抗。當(dāng)然，胰島素測(cè)定不是特別準(zhǔn)確的話，評(píng)判胰島素抵抗就非常困難，有人認(rèn)為空腹胰島素超過(guò)12單位也可能存在胰島素抵抗。此外，評(píng)判胰島素抵抗還受到胰島素缺乏的影響。例如，糖尿病患者存在胰島素缺乏，其空腹胰島素可能是低的。因此對(duì)糖尿病患者不能用空腹胰島素來(lái)評(píng)判胰島素抵抗。其他評(píng)價(jià)胰島素抵抗的方法主要依據(jù)胰島素及血糖兩個(gè)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行，主要包括HOMA-IR以及我和我導(dǎo)師提出的“空腹血糖與胰島素乘積的倒數(shù)”。它們都是非常實(shí)用的評(píng)估胰島素敏感性的指標(biāo)。但是，應(yīng)用時(shí)要特別小心，這一指標(biāo)不能判定不同測(cè)定地區(qū)的胰島素敏感性。因?yàn)橐葝u素的濃度在北京測(cè)定時(shí)可能為5，而在上海測(cè)定可能是7，在其他城市測(cè)得的數(shù)值可能又不一樣。而胰島素?cái)?shù)值的微小變化對(duì)胰島素評(píng)估指標(biāo)有較大的影響。而HOMA-IR在判定整個(gè)糖尿病人群的胰島素敏感性上也存在很大的缺陷。但即使一些最大型的研究也不得不用這樣簡(jiǎn)單的指標(biāo)來(lái)評(píng)估胰島素抵抗情況，因?yàn)槲覀兡壳斑€沒(méi)有更好的適用于大量人群的指標(biāo)。在臨床上判定胰島素抵抗時(shí)，若患者應(yīng)用胰島素劑量較大，每公斤體重超過(guò)0.7單位時(shí)，患者多存在胰島素抵抗。這也是非常好的一種方法。此外，患者體重指數(shù)BMI超過(guò)25kg/m2時(shí)，我們也認(rèn)為多存在胰島素抵抗。但這并不是絕對(duì)的，因?yàn)橛行├夏耆薆MI并沒(méi)有那么高，但也存在胰島素抵抗。因?yàn)槔淆g化也能加重胰島素抵抗。我們并不是特別強(qiáng)調(diào)用某一個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)估胰島素敏感性，而是要根據(jù)患者的胖瘦及腰圍進(jìn)行大致估計(jì)。這樣發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)非常小。

　　《國(guó)際糖尿病》：有很多研究對(duì)TZD類藥物改善脂肪細(xì)胞胰島素抵抗的作用進(jìn)行了闡述與證明。是否有研究顯示，這類藥物對(duì)胰島α細(xì)胞、β細(xì)胞及自身胰島素抵抗具有作用？能否請(qǐng)您簡(jiǎn)單介紹一下？

　　李光偉教授：胰島素增敏劑是非常重要的一類降糖藥。過(guò)去文迪雅事件對(duì)大家產(chǎn)生了誤導(dǎo)。文迪雅事件的發(fā)生主要是由于心血管專家對(duì)其做了不恰當(dāng)?shù)姆治?，誘導(dǎo)權(quán)威機(jī)構(gòu)作出了不合理的結(jié)論，從而造成目前的狀況。但這并不能證明TZD類藥物的安全性存在重大問(wèn)題，RECORD研究通過(guò)評(píng)估證明，文迪雅并未增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。因此，我和國(guó)際上很多糖尿病專家都認(rèn)為，TZD的應(yīng)用應(yīng)該更廣泛。除了避免在心衰患者以及較高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者中應(yīng)用，在其他人群中其與二甲雙胍聯(lián)用能糾正胰島素抵抗。在改善胰島素敏感性之后，促進(jìn)胰島素分泌的藥物或外源性胰島素的應(yīng)用就會(huì)更少，從而可以避免醫(yī)源性的高胰島素血癥。而醫(yī)源性高胰島素血癥正是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)是心血管專家所認(rèn)可的。因此，我們將來(lái)在糖尿病治療過(guò)程中要做到改善胰島素敏感性與改善胰島素分泌狀態(tài)齊頭并進(jìn)。對(duì)一些病情較輕的糖尿病患者，單純改善胰島素抵抗就能改善其血糖；對(duì)一些中度及嚴(yán)重糖尿病患者，則需要在改善胰島素敏感性的基礎(chǔ)上進(jìn)一步應(yīng)用刺激胰島素分泌的藥物或胰島素治療。

　　《國(guó)際糖尿病》：目前一直有一種說(shuō)法認(rèn)為，東方人群尤其是中國(guó)人群由于飲食習(xí)慣以及基因背景的原因，其胰島素分泌呈現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)弱于西方人群的特點(diǎn)。在中國(guó)人群中是否存在胰島素抵抗？與西方人群相比，其胰島素抵抗程度如何？

　　李光偉教授：這可能也是存在一些誤導(dǎo)。對(duì)國(guó)內(nèi)外一些研究的比較發(fā)現(xiàn)，在BMI相同時(shí)，與西方人群相比，中國(guó)人群的胰島素抵抗并無(wú)太大的差別。但如果血糖水平相同時(shí)，則肯定是歐美人群的β細(xì)胞功能要好一些，因?yàn)槠潴w重指數(shù)比較大，更為肥胖，能更多地消耗β細(xì)胞胰島素的分泌。因此，只有在血糖水平相同時(shí)，中國(guó)人的β細(xì)胞功能要比西方人差。但是，從絕對(duì)意義上來(lái)講，中國(guó)人沒(méi)有那么高的體重，不需要那么多的胰島素，因此在BMI相同時(shí)我們中國(guó)人的β細(xì)胞功能并不比西方人差。這要做具體的分析。

　　《國(guó)際糖尿病》：現(xiàn)在糖尿病患者的治療強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，早期干預(yù)都包含了哪些方面的內(nèi)容？其對(duì)2型糖尿病患者具有怎樣的意義？

　　李光偉教授：我認(rèn)為糖尿病的早期干預(yù)包括兩個(gè)含義。其一是要對(duì)糖尿病前期患者積極進(jìn)行生活方式干預(yù)，預(yù)防糖尿病的發(fā)生；其二是對(duì)糖尿病患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。有可能通過(guò)減重等生活方式干預(yù)而不采用藥物就能實(shí)現(xiàn)血糖控制，若單純生活方式不能有效控制時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用藥物，盡早應(yīng)用胰島素，提倡早期治療。早期治療能夠縮短高血糖的時(shí)間窗，更好地保護(hù)β細(xì)胞功能，免除高血糖的毒性。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，早治療確實(shí)比晚治療好。