我國目前采用WHO（1999年）糖尿病的病因?qū)W分型體系，該分型的基礎(chǔ)主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù)。在這個(gè)分型體系中，糖尿病共分4大類，即T1DM、2型糖尿病（T2DM）、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病。其中，前三種是臨床的常見類型。

　　T1DM病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其顯著的病理生理學(xué)和病理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。根據(jù)WHO分型，T1DM可分為免疫介導(dǎo)性和特發(fā)性兩大類。

　　臨床上報(bào)道的3種特殊表現(xiàn)的1型糖尿病有：暴發(fā)性1型糖尿病（FT1D）、成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）、Wolfram綜合征。這三種類型1型糖尿病，在“一附院內(nèi)分泌科”均有收治病例。下面就這三種病例知識(shí)點(diǎn)總結(jié)如下：

　　暴發(fā)性1型糖尿病(FT1D)知識(shí)點(diǎn)：

　　據(jù)目前報(bào)道，絕大多數(shù)FT1D見于亞洲國家，從東亞人群的資料來看，F(xiàn)T1D發(fā)病強(qiáng)度為散發(fā)，男女患病率無明顯差別，男性患病率隨著年齡的增加而增加，而女性發(fā)病年齡往往較男性小，且多數(shù)與妊娠相關(guān)。從發(fā)病年齡來看20歲以上的成年人占絕大多數(shù)，這與經(jīng)典T1D有所不同。

　　暴發(fā)性T1DM流行現(xiàn)狀

　　2001~2008年，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院對(duì)住院糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，暴發(fā)性T1DM發(fā)生率約為1.24‰；在新發(fā)T1DM患者中，暴發(fā)性T1DM患病率可達(dá)10.3%。暴發(fā)性T1DM在各年份及各月份的發(fā)病例數(shù)無明顯規(guī)律，發(fā)病年齡以中青年為主。與經(jīng)典T1DM及特發(fā)T1DM相比，暴發(fā)性T1DM患者起病病程更短，血糖水平更高；HbA1c、空腹及餐后C肽水平更低；生化指標(biāo)也存在顯著差異，表現(xiàn)在動(dòng)脈血pH、CO2CP、血鈉更低，β-羥丁酸、血淀粉酶、ALT、AST、K、BUN及Cr水平更高，BE更多。

　　暴發(fā)性T1DM臨床特征

　　起病前常有感染病史；發(fā)病急驟，平均病程僅為4.4天；代謝紊亂嚴(yán)重，起病時(shí)血糖平均水平為44.4mmol/L，且伴有嚴(yán)重的酸中毒和電解質(zhì)紊亂；HbA1c接近正常，GA輕度升高；起病時(shí)胰島功能幾乎完全、不可逆地喪失；無自身免疫的證據(jù)，僅少數(shù)患者可陽性；可有胰腺外分泌腺受損；可合并肝、腎、心臟、橫紋肌溶解、胰腺外分泌等各多臟器功能損害。

　　暴發(fā)性T1DM診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)日本糖尿病學(xué)會(huì)2004年提出的標(biāo)準(zhǔn)，必須滿足以下3點(diǎn)才可確診FT1D：①高血糖癥狀1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；②初診首次血糖＞16mmol/L和HbA1c＜8.5%；③起病時(shí)空腹C肽＜100pmol/L(0.1nmoL/L或0.3μg/L)和餐后2小時(shí)C肽＜170pmol/L（0.17nmol/L或0.5μg/L）。

　　診斷的補(bǔ)充說明：①支持診斷FT1D的其他臨床表現(xiàn)還包括：起病前常有前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、上呼吸道感染或胃腸道癥狀；胰島自身抗體如谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8自身抗體(ZnT8A)等可為陰性；多數(shù)患者出現(xiàn)胰酶、肌酶、轉(zhuǎn)氨酶升高；本病可發(fā)生在妊娠期或分娩后。②對(duì)于有糖尿病酮癥或酮癥酸中毒表現(xiàn)的患者，應(yīng)該常規(guī)考慮或篩查是否符合FT1D的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的第二和第三條但病程超過1周，應(yīng)高度懷疑為FT1D，并完善胰島自身抗體、胰酶、肌酶、轉(zhuǎn)氨酶等相關(guān)檢查輔助診斷。④有研究發(fā)現(xiàn)FT1D患者糖化血清白蛋白(GA)和HbA1c的比值明顯升高，這可能有助于FT1D與其他類型糖尿病相鑒別。

　　FT1D的鑒別診斷①主要與經(jīng)典T1D鑒別，經(jīng)典T1D發(fā)病年齡較輕，高血糖癥狀至酮癥酸中毒的時(shí)間常常超過1周到1月，發(fā)病時(shí)HbA1c水平較高，GADA、IA-2A或ZnT8A呈陽性。②FT1D出現(xiàn)胃腸道癥狀及血尿淀粉酶升高，特別是合并膽石癥者，應(yīng)與重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病伴酮癥酸中毒鑒別。后者腹部癥狀、體征更明顯，血淀粉酶升高大于正常上限3倍以上，胰腺增強(qiáng)CT可協(xié)助鑒別。③FT1D合并心肌酶學(xué)異常、心電圖改變時(shí)，需與急性心肌梗死鑒別。后者常有冠心病的危險(xiǎn)因素，并具有特征性的劇烈胸痛，心肌酶學(xué)及心電圖可出現(xiàn)一系列特征性動(dòng)態(tài)改變。FT1D心電圖改變多為一過性，隨著代謝紊亂的糾正而消失。

　　成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）知識(shí)點(diǎn)：

　　LADA的流行病學(xué)

　　我國在25個(gè)城市共46個(gè)中心聯(lián)合進(jìn)行了LADAChina多中心協(xié)作研究，調(diào)查了5128例15歲以上中國初診2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)其中LADA陽性率為6.2%，以18歲為年齡截點(diǎn)得出LADA陽性率為6.1%，以30歲為截點(diǎn)則為5.9%。根據(jù)各項(xiàng)研究結(jié)果推算，我國LADA患病率高于經(jīng)典1型糖尿病。與全球數(shù)據(jù)比較，LADA在中國的患病率較高。

　　LADA的臨床特征

　　LADA作為一類特殊的自身免疫糖尿病，胰島功能自然過程多呈緩慢進(jìn)行性減退，臨床表現(xiàn)有很大的異質(zhì)性。

　　1.成人起病LADA的發(fā)病年齡從25～45歲不等，發(fā)病年齡多在45歲左右。2005年，國際糖尿病免疫學(xué)會(huì)（IDS）對(duì)LADA診斷年齡的建議為30歲以上。

　　2.體重情況很多研究結(jié)果顯示與抗體陰性的2型糖尿病相比，LADA患者以非肥胖多見。但是要注意的是肥胖不能作為排除LADA的依據(jù)。

　　3.胰島功能減退LADA患者起病時(shí)尚保存一定的胰島β細(xì)胞功能，不需依賴胰島素治療，每名患者從發(fā)病至出現(xiàn)胰島素依賴的時(shí)間長短不一，一般需要3～5年，根據(jù)空腹C肽下降的水平來看，LADA患者胰島β細(xì)胞功能減退比2型糖尿病快，但比經(jīng)典1型糖尿病緩慢。

　　4.胰島素抵抗LADA存在胰島素抵抗，但胰島素的分泌能力較2型糖尿病差，因此LADA兼具1型糖尿病和2型糖尿病的特點(diǎn)。根據(jù)GADA滴度，可將LADA患者分為LADA-1型和LADA-2型，前者體型消瘦，抗體滴度高，后者體型和2型糖尿病相似，抗體陽性但滴度低。

　　5.并發(fā)癥急性并發(fā)癥中酮癥酸中毒在LADA早期發(fā)生率低，慢性并發(fā)癥中LADA與2型糖尿病有相似的微血管并發(fā)癥（眼、腎），神經(jīng)病變?cè)谠缙诓⒉黄毡椋S著病程延長而增加，大血管病變發(fā)病率無明顯差異。

　　6.其他LADA作為一種自身免疫性疾病，容易伴隨與1型糖尿病相關(guān)的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲狀腺疾病、乳糜泄及艾迪生病等。推薦中國LADA患者常規(guī)篩查自身免疫甲狀腺疾病。

　　LADA的診斷

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）診療的共識(shí)中推薦的中國LADA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病，并具備下述3項(xiàng)條件者。①胰島自身抗體陽性（GADA為首先推薦檢測(cè)的抗體，聯(lián)合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高檢出率）。②年齡大于等于18歲，對(duì)于年齡小于18歲者，若同時(shí)滿足①和③則診斷為年輕人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADY）。③診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。

　　LADA的治療

　　嚴(yán)格控制血糖，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病治療的共同目標(biāo)，干預(yù)自身免疫以阻止免疫性胰島β細(xì)胞破壞或促進(jìn)胰島β細(xì)胞再生修復(fù)是LADA的病因性治療。

　　1.胰島素：小劑量胰島素療法的有效性被進(jìn)一步證明，其機(jī)制與誘導(dǎo)免疫耐受，促使β細(xì)胞休息，減少炎癥反應(yīng)等有關(guān)。有研究提示胰島素注射同時(shí)加服二氮嗪可使胰島β細(xì)胞膜鉀離子通道開放抑制胰島素分泌，從而有保護(hù)胰島功能。對(duì)于胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療。

　　2.降糖口服藥：注意LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物，這類藥物可刺激胰島素分泌，加速免疫介導(dǎo)的胰島細(xì)胞破壞。二甲雙胍降糖作用可能緩解高糖對(duì)胰島細(xì)胞的刺激作用。噻唑烷二酮類藥物具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，單用或與胰島素合用可保護(hù)LADA患者胰島β細(xì)胞功能。

　　3.其他：有研究發(fā)現(xiàn)低劑量雷公藤多苷對(duì)LADA患者有免疫抑制作用，呈現(xiàn)保護(hù)殘存胰島β細(xì)胞功能的趨勢(shì)。維生素D的早期使用呈現(xiàn)出胰島β細(xì)胞功能的保護(hù)作用，研究表明，使用維生素D和胰島素聯(lián)合治療隨訪1年，較單用胰島素組能更好地保護(hù)空腹C肽水平。此外，國外臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)皮下注射GAD65（胰島特異性抗原GAD疫苗）對(duì)LADA患者的胰島功能呈現(xiàn)保護(hù)作用。這些還需要進(jìn)一步的研究。

　　Wolfram綜合征知識(shí)點(diǎn)：

　　Wolfram綜合征又名DIDMOAD綜合征[diabetesinsipidus(尿崩癥),diabetesmellitus(糖尿病),opticatrophy(視神經(jīng)萎縮),deafness(耳聾)],屬常染色體隱性遺傳性神經(jīng)變性疾病,1938年Wolfram首先報(bào)道。該病的發(fā)病率約為1/10萬,其發(fā)病年齡多在20歲以前,但亦有40歲以后發(fā)病者。

　　癥狀——1型糖尿病、眼部癥狀、耳聾、尿崩癥

　　Wolfram綜合征有4個(gè)主要癥狀:

　　1.1型糖尿病:

　　常為首發(fā)疾病,多在兒童期發(fā)病,為胰島素依賴型糖尿病。

　　2.眼部癥狀:多在6～7歲開始出現(xiàn)視力減退,常于1型糖尿病診斷后2～3年出現(xiàn),98%伴有視神經(jīng)萎縮,部分可伴有視野缺損、色盲、色素性視網(wǎng)膜炎、眼球震顫等,個(gè)別還可發(fā)生白內(nèi)障。

　　3.耳聾:以高頻段為主,提示為神經(jīng)性耳聾,其發(fā)生率約為70%。

　　4.尿崩癥:為中樞性,發(fā)生率約為32%,此外尚有腎盂積水,輸尿管積水,低張力性膀胱等。

　　此外,Wolfram綜合征還可伴隨其他神經(jīng)及精神系統(tǒng)表現(xiàn),包括共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、神經(jīng)性膀胱、躁狂、抑郁、器質(zhì)性腦病綜合征等。內(nèi)分泌系統(tǒng)可有垂體性侏儒癥、甲狀腺功能減退、性發(fā)育遲緩等癥狀。消化系統(tǒng)可有腹瀉或便秘等癥狀。

　　診斷——主要依靠臨床指標(biāo)

　　Wolfram綜合征的診斷以臨床表現(xiàn)為主,臨床上若4種主要表現(xiàn)均有者為完全型,不全有者為不完全型,以后者多見。

　　發(fā)病機(jī)制——可能為多基因突變所致

　　Wolflam綜合征發(fā)病機(jī)制尚未明了,目前認(rèn)為可能是由多基因突變所致。以往認(rèn)為該病是由于線粒體基因缺陷所致,其中最常見的是RNAleu(UUB)nt3243A→G點(diǎn)突變,后來人們發(fā)現(xiàn)許多Wolfram綜合征患者并未檢測(cè)出線粒體基因突變。

　　1998年該病的異?；?mdash;—WFS1被發(fā)現(xiàn),它位于第4號(hào)染色體的短臂(4pl6.1),另一異?；?mdash;—WFS2位于長臂(4q22-24),均編碼wolframin(一種轉(zhuǎn)運(yùn)膜糖蛋白)。有研究指出,對(duì)于90%的Wolfram綜合征患者可檢測(cè)出一種WFS變異,故WFS變異可作為Wolflam綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,但該病的診斷仍主要依靠臨床指標(biāo)。染色體基因缺陷和(或)線粒體基因缺陷均可引起Wolfram綜合征,部分患者只有WFS或線粒體基因缺陷,有的既有WFS變異,又有線粒體基因缺陷,但目前未發(fā)現(xiàn)WFS變異與線粒體基因缺陷之間存在任何關(guān)聯(lián)。

　　治療——對(duì)癥處理

　　由于Wolfram綜合征屬遺傳性疾病,目前尚無有效治療措施,臨床主要是對(duì)癥處理即予以胰島素控制血糖,醋酸去氨加壓素改善多尿癥狀,配戴助聽器改善耳聾等。