楊慧霞北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院

　　近年來，我國在妊娠合并糖尿病臨床診治和研究方面的確取得了極大進展，尤其，2010年國際妊娠合并糖尿病診斷標準出臺，相繼我國衛(wèi)生部妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）診斷標準的頒布，對我國臨床上GDM診斷標準的統(tǒng)一起到巨大推動作用，同時，引起廣大臨床工作者對妊娠合并糖尿病的興趣和重視。

　　1.妊娠期糖尿病管理的重要性

　　目前我國GDM的患病率持續(xù)升高，另一方面，糖尿病的患病率也在不斷升高，尤其，未被診斷出來的糖尿病其對母兒不良影響明顯高于GDM，如何早診斷并進行及時血糖管理更是一個不容忽視的問題。如果不能對妊娠期間的高血糖進行及時控制，將會增加母、兒的近期并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、子癇前期；遠期不良結(jié)局如后代肥胖、代謝綜合征等風(fēng)險也會增加；并且，曾患妊娠期糖尿病女性將來發(fā)展成為2型糖尿病機會明顯增加。目前已有多項隨機對照研究表明，對妊娠期糖尿病的治療能夠顯著減少母、兒的近期并發(fā)癥。因此，加強妊娠期高血糖的管理對母嬰的健康至關(guān)重要。然而在我國臨床實際工作中，對妊娠期糖尿病的管理仍存在諸多困惑如：如何為糖尿病孕婦制定合理個體化飲食以及運動方案？適宜的孕期血糖控制目標以及對哪一點的血糖進行監(jiān)測及治療能更好獲益；如何避免孕期低血糖的發(fā)生等。

　　2.妊娠期高血糖的診斷

　　衛(wèi)生部全國醫(yī)療服務(wù)標準委員會在2011年公布的GDM診斷規(guī)范中強調(diào)，妊娠期首次檢查應(yīng)進行空腹血糖檢測，將孕前漏診的糖尿病患者及時診斷出來，由于我國尚未將HbA1c≥6.5%作為2型糖尿病診斷標準，所以，不建議孕期借助HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準。有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在妊娠24～28周以及28周以后直接進行75gOGTT?；谖覈赜驈V的特點，各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異，對于資源落后的地區(qū)沒有條件對所有孕婦在24～28周都進行75gOGTT，可以考慮24周以后先進行空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）檢查，如果FPG＞5.1mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG＜4.4mmol/L，可暫不進行75gOGTT，僅需要對妊娠24周后FPG在4.4～5.1mmol/L者進行75gOGTT。

　　3.不斷提高GDM的規(guī)范化管理水平

　　孕婦一旦被診斷為GDM應(yīng)立即接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。由于我國GDM發(fā)病率明顯上升，同時，缺乏圍產(chǎn)期營養(yǎng)專業(yè)人員，針對此現(xiàn)狀，北京大學(xué)第一醫(yī)院于2011年在國內(nèi)率先成立GDM一日門診，并將此管理模式進行推廣。通過對新診斷GDM患者集中一天進行糖尿病教育、飲食和運動指導(dǎo)以及自我血糖監(jiān)測等，使得GDM孕婦盡早得到血糖控制并學(xué)會自我血糖監(jiān)測和合理飲食及運動管理。另外，在世界糖尿病基金（WDF）支持下，妊娠期糖尿病規(guī)范化診治項目組自2011年至今，已經(jīng)在全國近二十個城市進行了妊娠合并糖尿病規(guī)范化診斷治療培訓(xùn)，提高廣大醫(yī)護工作者對妊娠期糖尿病的臨床診斷和管理能力。

　　3.1妊娠期高血糖的控制目標為：餐前血糖≤5.3mmol/L（95mg/dL）；餐后1小時血糖≤7.8mmol/L（140mg/dL）；餐后2小時血糖≤6.7mmol/L（120mg/dL）；對于孕前已患有1型或2型糖尿病的病人：餐前、睡前和夜間的血糖控制目標為3.3-5.4mmol/L(60-99mg/dL)；餐后血糖峰值控制在5.4-7.1mmol/L（100-129mg/dL）；HbA1c＜6.0%；并且要盡量避免低血糖的發(fā)生。Parretti等曾對正常孕婦妊娠28－38周的血糖變化進行了研究，結(jié)果表明正常孕婦的血糖在28周至38周餐后血糖峰值均低于6.0mmol/L。由此可見，目前推薦的妊娠期高血糖的控制目標合理并不存在制定界值過低的情況。孕期HbA1c的監(jiān)測主要用于孕前糖尿病孕婦，對于評價GDM孕婦血糖控制意義較小，臨床上不建議常規(guī)應(yīng)用。

　　3.2GDM孕婦妊娠期血糖監(jiān)測：正常妊娠時的血糖代謝與非妊娠相比表現(xiàn)為清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。其原因：一方面胎兒在宮內(nèi)生長需要以及妊娠腎臟血流量增加、腎糖閾下降、尿糖增多，并且胰島素在空腹時清除糖能力增加，導(dǎo)致正常妊娠空腹血糖較非妊娠偏低；另一方面，妊娠期間存在著許多胰島素拮抗因素，而且受孕酮分泌的影響，胃腸道平滑肌細胞松弛、張力減弱，胃排空及食物腸道停留時間延長，雖然由于胰島素分泌代償性增加而維持血糖在正常范圍，但仍然表現(xiàn)為進食后血糖峰值偏高且延遲恢復(fù)。GDM孕婦與正常妊娠相比，餐后高血糖表現(xiàn)的更為明顯。因此，對GDM患者的餐后血糖進行監(jiān)測，有利于對妊娠期高血糖進行有效管理，改善血糖控制，減少妊娠不良結(jié)局。

　　3.3妊娠期高血糖控制的藥物應(yīng)用：盡管已有一些國外研究證實，格列苯脲和二甲雙胍控制GDM患者血糖有效、安全。然而，格列苯脲的應(yīng)用易引發(fā)低血糖，二甲雙胍可以通過胎盤，并且，尚缺乏對兩種藥物用于GDM患者治療后其對胎兒遠期影響安全性追蹤觀察結(jié)果。迄今為止，我國尚未批準任何口服降糖藥物用于治療妊娠期高血糖，所以，國內(nèi)缺乏妊娠期應(yīng)用口服降糖藥物的經(jīng)驗。胰島素仍是當前控制妊娠期高血糖的首選藥物。糖尿病患者應(yīng)在計劃妊娠前即停止使用口服降糖藥物，開始胰島素治療，盡量將其血糖控制到孕前血糖控制目標再懷孕；對于GDM患者，在確診GDM之后，可先行飲食控制和運動療法，若血糖水平不達標，則可結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素治療。妊娠期間的胰島素治療原則與非孕期糖尿病一致，均為模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌。同時，由于GDM患者較正常孕婦相比，餐后血糖增幅更大。因此，GDM患者需要更好的控制餐后血糖、并能減少低血糖發(fā)生的胰島素。目前廣泛應(yīng)用的短效人胰島素因其起效慢、作用時間長、與正常人進餐后的胰島素分泌模式不完全相符的藥代動力學(xué)特點在臨床應(yīng)用中具有局限性。而速效胰島素類似物門冬胰島素與短效人胰島素相比，能夠更快起效、峰值更高、作用持續(xù)時間更短，因此，可以更好地控制餐后血糖、減少低血糖。

　　3.4加強GDM患者產(chǎn)后隨訪：ADA2011年版和2012年版指南對GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的篩查進行了細化：包括對產(chǎn)后6~12的GDM患者進行75gOGTT，診斷標準采用非孕期診斷界值；對于有GDM病史的患者，如發(fā)現(xiàn)其已處于糖尿病前期，應(yīng)以生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療來預(yù)防發(fā)展成為糖尿病。