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[ADA2013]持續(xù)微量白蛋白尿作為糖尿病腎病監(jiān)測指標的優(yōu)點和不足

摘要:除了測定微量白蛋白尿之外,目前要求醫(yī)生應(yīng)對糖尿病患者每年測一次腎小球濾過率,以便確定CKD分期。腎小球濾過率和白蛋白尿二者聯(lián)合,能反映大部分糖尿病患者腎臟疾病。

  胡仁明教授復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

  《國際糖尿病》:許多研究證實,持續(xù)微量白蛋白尿能夠預(yù)測未來慢性腎衰竭和心血管事件風(fēng)險的風(fēng)險,因此作為糖尿病腎病治療期間的監(jiān)測指標得到了公認,您認為其積極的意義是什么?又有何不足之處?

  胡仁明教授:持續(xù)微量白蛋白尿是一種病理狀態(tài),其顯著升高預(yù)示了未來腎臟損傷和大血管病變的發(fā)生和發(fā)展進。持續(xù)微量白蛋白尿增加涉及兩種情況:腎臟和血壓(高血壓是一個重要的因素),因此微量白蛋白尿不僅反映了腎臟微血管的問題,同時也反映了大血管的問題。在高血壓患者中,10%~20%左右可檢測到微量白蛋白尿,而糖尿病患者如檢測到持續(xù)微量白蛋白尿,很大部分原因是腎臟受損所致。但是,并非全部腎臟損傷都出現(xiàn)白蛋白尿,有一部分患者的糖尿病腎臟病變沒有微量白蛋白尿,如20%~30%慢性腎臟病變(CKD)患者在3期時腎小球濾過率已經(jīng)下降,但是白蛋白尿還在正常范圍。研究工作者將腎臟穿刺明確為糖尿病腎臟病變的患者進行臨床分期,觀察白蛋白尿與臨床分期的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),臨床分期與微量白蛋白尿的水平無關(guān),但是與腎小球濾過率相關(guān)。該研究證明,在某些時期,用腎小球濾過率來判斷腎功能可能比微量白蛋白尿更敏感。因此,除了測定微量白蛋白尿之外,目前要求醫(yī)生應(yīng)對糖尿病患者每年測一次腎小球濾過率,以便確定CKD分期。腎小球濾過率和白蛋白尿二者聯(lián)合,能反映大部分糖尿病患者腎臟疾病。

  《國際糖尿病》:除了微量白蛋白尿之外,近年來,血清胱抑素(cystatin)的診斷價值日益受到關(guān)注。美國腎臟病基金會的新版腎臟疾病臨床實踐指南推薦臨床醫(yī)生可以使用胱抑素來估算GFR。您如何評價血清胱抑素用于早期糖尿病腎病的篩查價值?

  胡仁明教授:測定胱抑素已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年,有其優(yōu)點,其血漿含量的水平確實可反映腎臟病變的情況。但ADA今年沒有將其納入其中。但是,我認為胱抑素也是腎臟篩查的重要指標。其將來能否替代腎小球濾過率、替代微量白蛋白尿,我們還需進行研究。目前我們臨床上也作為一個指標,但尚不能替代腎小球濾過率和微量白蛋白尿。

  《國際糖尿病》:PREVEND(PreventionofRenalandVascularEndStageDisease)研究發(fā)現(xiàn),雖然部分糖尿病受試者的尿白蛋白排泄量<30mg/d,但其心血管事件的發(fā)生率仍然較高(高于尿白蛋白排泄量<10mg/d者)。其原因是什么?您認為上述尿白蛋白排泄量<30mg/g者是否應(yīng)給予RASS阻滯劑干預(yù)?

  胡仁明教授:微量白蛋白尿<30mg/d是屬于正常范圍,但是,在20-30mg/d之間(正常高值)也反映患者可能有大血管病變的危險因素。我個人建議對這些正常高值的人群也給予關(guān)注。目前尚無推薦藥物干預(yù),但建議使用生活干預(yù)治療和其他對癥干預(yù),如血糖升高的患者給予降糖治療,血脂異常的患者給予降脂治療,血壓升高的患者給予降壓治療。而對于單純微量白蛋白尿升高的患者,只要≥30mg/d就需要干預(yù)。此時無論血壓是否升高,都應(yīng)當(dāng)給予ACEI或ARB治療,因為這些早期糖尿病神腎病患者的微量白蛋白尿是有可能被逆轉(zhuǎn)的。

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