劉彥君解放軍306醫(yī)院

　　一、GDM的診斷爭議與現(xiàn)狀

　　2002年開始的由9個國家15個中心的25505例志愿者參與的“高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系（HAPO）”研究結(jié)果顯示，妊娠期輕度的血糖升高即導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，基于HAPO結(jié)果，國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年發(fā)表了新的妊娠期高血糖建議，推薦采用一步法，即孕婦在孕24-28周口服75g葡萄糖，當(dāng)空腹≥5.1mmol/L，1小時(shí)≥10.0mmol/L，2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L，如果其中一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)便可診斷GDM，2011年美國糖尿病學(xué)會（ADA）接受了這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。與以往的二步法相比，一步法操作更簡單，診斷敏感性更高，但一步法顯著增加了GDM的患病率。盡管已有2項(xiàng)研究顯示對輕度GDM患者血糖管理可以改善妊娠結(jié)局，2013年3月NIH仍發(fā)表聲明指出IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)使得GDM患病率迅速增加，醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，且尚缺乏足夠的證據(jù)支持該診斷標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)后的獲益，應(yīng)當(dāng)保留二步法。

　　結(jié)合我國國情，我國衛(wèi)生部2011年12月開始實(shí)行GDM的診斷方法

　　GDM的診斷步驟

　　GDM診斷-步法：不必行50gGCT，而妊娠24周～28周直接行75gOGTT。一步法適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

　　GDM診斷兩步法：

　　第一步：進(jìn)行FPG，F(xiàn)PG≥5.1mmol/L則診斷GDM；如FPG≥4.4mmol/L但＜5.1mmol/L者進(jìn)行第二步：75gOGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM。

　　或者第一步：進(jìn)行50g目GCT，結(jié)果異常者，進(jìn)行第二步：如果50gGCT血糖≥11.1mmol/L，即測FPG，F(xiàn)PG異常診斷GDM；如FPG結(jié)果正常，盡早行75gOGTT。

　　75gOGTT的正常值：空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分別小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM。

　　同時(shí)對GDM進(jìn)行分級：

　　A1級：GDM只需單純用飲食療法即可把血糖控制在正常范圍；

　　A2級：需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的GDM。

　　二、GDM的治療

　　生活方式管理是GDM治療的基本方法，80%以上的患者通過這樣的管理可以達(dá)到滿意的血糖控制，有效降低母嬰不良妊娠結(jié)局。只有小于20%的患者需要再次基礎(chǔ)上應(yīng)用藥物治療。

　　人胰島素是GDM患者藥物治療的經(jīng)典藥物，近年來，隨著胰島素類似物的研發(fā)和應(yīng)用，越來越多的經(jīng)驗(yàn)證明賴脯效胰島素、門冬胰島素可以安全應(yīng)用于GDM患者，并被FDA及SFDA批準(zhǔn)。最近FDA還批準(zhǔn)了地特胰島素用于治療GDM。

　　口服降糖藥服用方便，患者依從性好，受到患者的青睞。目前，格列苯脲不通過胎盤，對GDM治療效果與胰島素相對，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，但也有研究顯示其可能增加新生兒出生體重或巨大兒。二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用或和胰島素聯(lián)合應(yīng)用不增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥，但可能使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，且單獨(dú)應(yīng)用近半數(shù)患者血糖布恩那個達(dá)標(biāo)。我國目前尚未推薦口服降糖藥用于GDM。

　　三、產(chǎn)后隨訪

　　GDM患者是糖尿病患者的后備軍，未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此，產(chǎn)后6-12周應(yīng)做OGTT檢查，正常者此后至少每3年應(yīng)重復(fù)OGTT，以確定是否為糖尿病前期或糖尿病。