馬向華江蘇省人民醫(yī)院

　　妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。GDM的概念與1型糖尿病、2型糖尿病等有本質區(qū)別，它可能只是一種糖耐量異常，也可能是其他類型的糖尿病在妊娠期間顯現(xiàn)出來。所以，GDM應在產(chǎn)后6周以上給予復查，重新按照非妊娠的常規(guī)診斷標準確認其歸屬。

　　GDM一直沒有全球統(tǒng)一的診斷標準。長期以來，臨床上GDM常用的診斷方法為二步法：口服50g葡萄糖，1小時后血糖超過指定的葡萄糖切點（≥7.8mmol/L）后，擇日再行100g糖耐量試驗，測定空腹、1小時、2小時和3小時的血糖水平（相應的切點分別為≥5.3mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.6mmol/L、≥7.8mmol/L），如果其中兩項達到標準便可確診GDM。

　　美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）在2002年開始了“高血糖與妊娠不良結局關系（HAPO）”研究，該研究招募了來自世界9個國家15個中心的25505例志愿者，均在孕24~28周進行75g葡萄糖耐量試驗。通過5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，即使血糖水平低于糖尿病診斷標準，隨著孕婦空腹、1小時、2小時血糖水平的增加，母嬰妊娠不良結局的發(fā)生仍然呈函數(shù)增加，不良結局與血糖水平之間的關系不存在明顯界值，且與種族無關。HAPO研究結果公布后，國際妊娠合并糖尿病研究學組（IADPSG）于2010年發(fā)表了新的妊娠期高血糖診斷建議，推薦采用一步法診斷GDM：口服75g葡萄糖，分別測定空腹、1小時和2小時的血糖水平（相應的切點分別為≥5.1mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.5mmol/L），如果其中一項達到標準便可確診GDM。與二步法相比，一步法操作更簡單，診斷敏感性更高。2011年美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南也推薦使用一步法診斷GDM。

　　一步法診斷標準出臺后很快被應用于臨床實踐，對使用一步法診斷的GDM孕婦進行醫(yī)療干預使妊娠期高血壓、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒等發(fā)生率減少，但一步法顯著增加了GDM的患病率。依照新的一步法標準，美國GDM的患病率增加至18%，而采用二步法標準則僅為5%~6%。2011年美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）就GDM篩查和診斷方案發(fā)表評述：盡管少量臨床研究證實使用一步法診斷有利于減少新生兒不良結局的發(fā)生率，但是對輕癥的妊娠期高血糖而言，進行干預與不干預相比最終結局是否得到改善還需更多的研究來證實。采用一步法診斷GDM不僅使其患病率呈倍數(shù)增加從而增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，而且給那些“額外”被診斷為GDM的孕婦帶來精神上的負面影響。今年3月，NIH就GDM的診斷標準召開小組會議并發(fā)布專家共識，該共識部分肯定了一步法診斷對母嬰妊娠結局的益處，同時指出過高的GDM患病率也增加了醫(yī)療機構及社會的負擔，就目前的證據(jù)而言，其最終效益仍存在多種疑問，尚不能成為GDM篩查和診斷的推行方案。因此，ACOG和NIH均建議繼續(xù)采用二步法診斷GDM。

　　既然一步法和二步法的GDM診斷標準各有優(yōu)缺點，那么，在日常醫(yī)療工作中應如何選擇呢？作者認為，一步法更合理。首先，GDM并非真正意義上的糖尿病，通過產(chǎn)后復查，大多數(shù)GDM實為IGT或IFG等糖尿病前期狀態(tài)。對糖尿病前期的干預很有可能終止、甚至逆轉其向糖尿病的發(fā)展，令患者恢復正常的糖代謝，但是在日常醫(yī)療工作中糖尿病前期往往被漏診。所以，早期檢出糖尿病前期至關重要，GDM檢出指標的敏感性越高越好，而一步法比二步法敏感性更高。另外，糖尿病帶來的巨大醫(yī)療費用主要由糖尿病晚期并發(fā)癥所致，而臨床上許多糖尿病患者在初診時已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥，因此更敏感的GDM診斷指標有助于糖尿病的早期診斷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。最后，不必擔心那些“額外”被診斷為GDM的孕婦在精神上的負擔，因為GDM必須在產(chǎn)后6周以上給予復查，重新按照常規(guī)診斷標準確認其歸屬。

　　綜上所述，作者認為——與二步法相比，一步法更加合理。