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[AACE2013]妊娠期糖尿病的治療藥物

摘要:各種胰島素及口服降糖藥已經(jīng)并正在用于糖尿病婦女的治療。與非妊娠患者相比,我們應(yīng)該檢測妊娠婦女服用上述藥物對胎兒造成的未知傷害風(fēng)險。

  在美國,有近90%的接受治療的妊娠期葡萄糖不耐癥是妊娠糖尿?。慈焉锲陂g首次被發(fā)現(xiàn)的不符合顯性糖尿病標(biāo)準(zhǔn)定義的糖尿?。H焉飲D女中葡萄糖不耐癥的發(fā)生是因機(jī)體無法產(chǎn)生足量的胰島素來戰(zhàn)勝胰島素抵抗所致。在其余的妊娠期糖尿病患者中,有近9%為2型糖尿病,只有1%為1型糖尿病。

  從歷史上看,妊娠糖尿?。℅DM)的治療首先要靠飲食及運動的改變來進(jìn)行血糖控制。當(dāng)上述兩種干預(yù)方式無法將母體的血糖降至所需的水平時,就需要加用胰島素治療。這主要是源于胰島素不能通過胎盤屏障。但最近的數(shù)據(jù)表明,某些胰島素在高劑量應(yīng)用時可能會穿過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。近年來,一些胰島素類似物也被用于妊娠期糖尿病的管理。大部分有關(guān)這些類似物的研究都是在GDM患者中進(jìn)行的。大多數(shù)研究表明,與常規(guī)胰島素相比,賴脯胰島素及門冬胰島素均能顯著降低母體的血糖,但并無研究提示這些類似物能夠預(yù)防胎兒的過度發(fā)育。長效胰島素類似物——甘精胰島素也被報道應(yīng)用于GDM。這種胰島素類似物應(yīng)用所面臨的擔(dān)憂是,體外實驗提示,其對乳腺癌及骨肉瘤細(xì)胞具有潛在的促有絲分裂效應(yīng)。但是,到目前為止,尚無研究證實甘精胰島素與任何惡性腫瘤或胎兒異常之間具有因果關(guān)系。另一種長效胰島素類似物德谷胰島素也已經(jīng)被報道能在伴有1型糖尿病的妊娠女性中成功應(yīng)用。盡管目前在GDM管理應(yīng)首選胰島素治療還是口服降糖藥物治療這個問題上還存在一些爭論,但在最大劑量的口服降糖藥無法實現(xiàn)有效的血糖控制時,一般還是加用或改用胰島素治療。

  目前已報道的可在妊娠期間應(yīng)用的口服降糖藥包括二甲雙胍和格列本脲兩種。這兩種藥物的藥代動力學(xué)及藥效學(xué)不同,這決定了它們在妊娠期間的應(yīng)用也有所不同。二甲雙胍的分子量較小,與白蛋白的結(jié)合力較弱。一旦被吸收,其將在血液中以高濃度的離子形式存在,具有親水性,不具有親脂性。前兩個特性與藥物通過胎盤屏障有關(guān),而后兩個特性則妨礙或延遲其穿過胎盤屏障。有關(guān)孕產(chǎn)婦及臍帶血中二甲雙胍濃度的數(shù)據(jù)表明,胎兒中二甲雙胍的濃度與母體內(nèi)的濃度相等。在有關(guān)二甲雙胍與胰島素治療GDM的對比研究中,高達(dá)46%的服用二甲雙胍的受試者需要加用胰島素治療才能達(dá)到血糖控制目標(biāo)。在大多數(shù)研究中,與胰島素相比,二甲雙胍均能降低妊娠期間的體重增加。有少數(shù)研究報告稱,二甲雙胍的應(yīng)用還能減少胎兒的過度發(fā)育。二甲雙胍還曾被用于治療多囊卵巢綜合征(PCOS)。盡管二甲雙胍能夠增加臨床妊娠率,但其單用或與氯米芬聯(lián)用卻并不能增加活產(chǎn)率。此外,有證據(jù)表明,對妊娠前不伴有糖尿病的PCOS婦女而言,應(yīng)用二甲雙胍并不能預(yù)防GDM的發(fā)生。與二甲雙胍不同,格列本脲與蛋白的結(jié)合率較高。動物實驗數(shù)據(jù)表明,格列本脲很少可透過胎盤屏障。一項有關(guān)輕度GDM女性的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn),與服用胰島素者相比,接受格列本脲治療的女性無更多的不良妊娠結(jié)局。與二甲雙胍相比,高達(dá)24%的服用格列本脲的婦女需要補充胰島素。

  綜上所述,各種胰島素及口服降糖藥已經(jīng)并正在用于糖尿病婦女的治療。與非妊娠患者相比,我們應(yīng)該檢測妊娠婦女服用上述藥物對胎兒造成的未知傷害風(fēng)險。因此,獲取妊娠期間科學(xué)質(zhì)量較好的數(shù)據(jù)(如隨機(jī)對照試驗的數(shù)據(jù))的可能性降低,且能夠用于治療妊娠期糖尿病的降糖藥物數(shù)量可能仍然是有限的。

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