為規(guī)范基礎(chǔ)胰島素在臨床中的合理使用，中國專家基于最新的循證證據(jù)，共同制定《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》，對基礎(chǔ)胰島素常用臨床方案的適用人群、起始方法、劑量調(diào)整方法等做了推薦，以助于臨床醫(yī)生進一步改善糖尿病管理和血糖控制。

　　基礎(chǔ)胰島素種類及其特點

　　目前，國內(nèi)臨床使用的基礎(chǔ)胰島素主要包括中效胰島素(NPH，中性魚精蛋白鋅胰島素）、長效胰島素(PZI，精蛋白鋅胰島素）和長效人胰島素類似物(甘精胰島素，地特胰島素等）（表1）。

　　1.NPH是人胰島素鋅晶體與魚精蛋白結(jié)合而制成的基礎(chǔ)胰島素，作用時間13~16h，且具有明顯峰值，變異性較大，低血糖發(fā)生的風(fēng)險相對高。

　　2.長效人胰島素類似物甘精胰島素在人胰島素的基礎(chǔ)上經(jīng)氨基酸序列修飾，能更好地模擬生理性胰島素分泌，減少低血糖風(fēng)險，是我國使用最廣泛的基礎(chǔ)胰島素。相對長效人胰島素類似物，中效胰島素的價格較低。

　　3.甘精胰島素在中性pH液中溶解度低，皮下注射后形成細微沉淀物，其中的多聚體在皮下持續(xù)緩慢釋放，達到24h平穩(wěn)、無峰的血藥濃度。

　　4.地特胰島素是另一種長效人胰島素類似物，在人胰島素的基礎(chǔ)上經(jīng)分子結(jié)構(gòu)修飾，皮下注射后自我聚集作用增強，同時添加的脂肪酸側(cè)鏈與白蛋白可逆結(jié)合，從而可延長藥物的吸收和作用時間。

　　基礎(chǔ)胰島素臨床使用方案

　　1.主要推薦意見

　　對于使用1~2種口服藥血糖控制不佳的患者，即可以考慮聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素注射以進一步改善血糖控制。對于口服降糖藥與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用后血糖仍無法達標的患者，可以使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合1~3次餐時胰島素治療進一步控制血糖。

　　血糖控制的目標應(yīng)根據(jù)個體化原則，綜合考慮患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、降糖治療方案及患者意愿等情況制定。

　　對于大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目標為HbA1C<7%、FPG4.4~7.0mmol/L；對于病程較短、預(yù)期壽命較長、無嚴重并發(fā)癥或低血糖風(fēng)險低的患者可設(shè)定較為嚴格的血糖控制目標，HbA1C<6.5%、FPG<6.1mmol/L；而對于有嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、合并嚴重并發(fā)癥的患者，血糖控制目標較為寬松，HbA1C<8.0%，F(xiàn)PG<8.0mmol/L或更高（表2）。

　　2.口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案

　?。?）適用人群

　　高血糖(FPG>11.1mmol/L，或HbA1C>9%)伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；1~2種口服降糖藥(超重或肥胖患者1~3種口服降糖藥)規(guī)范治療3個月以上血糖控制仍未達標者；正在接受預(yù)混胰島素治療(低于50U/d)的患者血糖控制不佳，頻繁發(fā)作低血糖者，或?qū)γ咳?次預(yù)混胰島素注射依從性差者。

　　對于已使用口服降糖藥治療的患者，當1~2種較大劑量的口服降糖藥規(guī)范治療3個月以上血糖仍未達標時，也可聯(lián)合使用基礎(chǔ)胰島素以進一步控制血糖。對于臨床中使用口服藥聯(lián)合預(yù)混胰島素治療的患者，若其血糖控制不滿意且患者病程較短，有一定殘存胰島β細胞功能，也可嘗試調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療。

　　(2)與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用的口服降糖藥種類及注意事項

　　不同口服降糖藥的降糖作用機制不同，臨床上與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用時，需根據(jù)藥物特點，注意監(jiān)測血糖及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

　　（3）臨床使用建議

　?、倩A(chǔ)胰島素起始方法

　　血糖明顯增高伴有明顯高血糖癥狀的新診斷糖尿病患者或口服降糖藥治療血糖控制不佳的患者起始基礎(chǔ)胰島素時，可根據(jù)體重計算起始劑量，通常為0.1~0.3U/(kg·d），肥胖患者或HbA1c>8.0%時，可考慮0.2~0.3U/(kg·d）起始。從預(yù)混胰島素治療轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素時，可依據(jù)血糖水平，按照原預(yù)混胰島素總劑量的60%~80%起始基礎(chǔ)胰島素。如HbA1c<8.0%時,甘精胰島素起始劑量=原預(yù)混胰島素總量×0.6；HbA1C>8%時，甘精胰島素推薦起始劑量=原預(yù)混胰島素總量×0.8?？诜幏N類和劑量根據(jù)患者個體情況酌情選擇和調(diào)整。

　?、趧┝空{(diào)整方案

　　劑量調(diào)整是胰島素治療中至關(guān)重要的一環(huán)，起始基礎(chǔ)膜島素治療后，需根據(jù)FPG，在避免低血糖的情況下及時調(diào)整胰島素劑量。只有通過積極的劑量調(diào)整，才能獲得有效的血糖控制。

　　多數(shù)患者長效胰島素類似物劑量達到約0.5U/(kg·d)前，可通過繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖，而無需調(diào)整治療方案。在血糖未達到設(shè)定的血糖目標值前，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG，每周調(diào)整2~6U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達標。對于能進行血糖監(jiān)測、感知低血糖、進行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進行簡便易行的自我胰島素劑量調(diào)整，每3天調(diào)整2~3U直至FPG達標(表4)。

　　3.基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素方案

　?。?）適用人群和使用方案

　　口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后，F(xiàn)PG達標，HbA1c仍不達標者，或使用較大劑量基礎(chǔ)胰島素后（如0.6U/（kg·d）），血糖仍不達標者；使用多次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳患者；需短時間內(nèi)糾正高血糖的糖尿病患者。

　　患者采用口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，F(xiàn)PG已達標，但HbA1C仍未達標時，可逐步增加1~3次餐時胰島素注射以更好的控制血糖。如果患者在接受較髙劑量基礎(chǔ)胰島素治療后，血糖仍未達標，建議逐步增加餐時胰島素進行治療。預(yù)混胰島素由于其短/速效胰島素和中效胰島素的比例固定，在提供個體化的胰島素需求上有一定的局限性。對于每日多次預(yù)混胰島素方案治療，仍無法滿意控制血糖或頻發(fā)低血糖的患者，可以考慮使用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時胰島素治療。

　　對于血糖水平顯著增高并伴有高血糖癥狀的初診T2DM患者；或在糖尿病治療過程中，需短時間內(nèi)糾正高血糖的患者，推薦進行基礎(chǔ)-餐時模式的短期胰島素強化治療。

　　(2)臨床使用建議

　?、倩A(chǔ)/餐時胰島素起始方法

　　對于口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療的患者，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，主餐/早餐前給予餐時胰島素；對于之前使用預(yù)混胰島素的患者，可按照原先預(yù)混胰島素劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素，剩余量作為餐時胰島素，三餐平均分配；對于需短時間內(nèi)糾正高血糖的患者，可根據(jù)0.3~0.5U/(kg·d)估算起始胰島素總量，其中，50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐時胰島素，三餐平均分配。

　　②胰島素治療方案和劑量調(diào)整

　　逐步增加餐時胰島素的治療方案中，主餐/早餐起始4~6U餐時胰島素后，根據(jù)下一餐前血糖值，每周調(diào)整1~2次餐時胰島素劑量，每次調(diào)整1~2U或10%~15%直至達到下次餐前血糖目標；根據(jù)每3~6個月HbA1C結(jié)果，如需要可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。

　　采用基礎(chǔ)——三餐前胰島素治療方案時，如果血糖水平整體偏高，可先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，對于需盡快解除高血糖狀態(tài)的情況，則可同時調(diào)整基礎(chǔ)和餐時的劑量。條件允許時，在起始胰島素治療的早期可通過住院密切監(jiān)測血糖每天調(diào)整胰島素劑量。

　　根據(jù)FPG，調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量1~4U或10%~20%；根據(jù)下一餐前血糖值，調(diào)整餐時胰島素劑量1~2U或10%。如果出現(xiàn)空腹或夜間低血糖(<3.9mmol/L)或低血糖癥狀，則可減少基礎(chǔ)胰島素和/或晚餐前的餐時胰島素劑量10%~20%；如果日間兩餐間出現(xiàn)低血糖，則減少上一餐的餐時胰島素劑量10%~20%；如出現(xiàn)需他人協(xié)助的嚴重低血糖或隨機血糖<2.2mmol/L,則減少20%~40%胰島素劑量。

　　基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用

　　1.老年糖尿病患者

　　老年糖尿病患者血糖控制目標一般較為寬松，HbA1c為7.5%~8.0%，對于出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥或合并多種疾病的患者，血糖控制目標可進一步放寬。在使用降糖藥物控制血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥的同時，需考慮老年患者的肝、腎功能及合并用藥的相互作用問題，減少低血糖發(fā)生。

　　臨床上常采用口服降糖藥治療，需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎(chǔ)胰島素，尤其是低血糖風(fēng)險較低的長效胰島素類似物。除新診斷伴嚴重高血糖癥狀及某些特殊情況外，不推薦多次胰島素注射的方案。

　　2.GDM與糖尿病合并妊娠（PGDM）患者

　　妊娠期間高血糖會增加圍產(chǎn)期母嬰發(fā)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，故相比一般糖尿病患者血糖控制應(yīng)更加嚴格。

　　GDM血糖值控制在餐前<5.3mmol/L,1hPG及2hPG分別為≤7.8或6.7mmol/L，HbA1C<5.5%；PGDM妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在<5.6mmol/L,餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1C<6.0%。GDM與PGDM患者，通過飲食治療血糖不能得到滿意控制時，需起始胰島素治療。

　　由于人胰島素不通過胎盤屏障，因此NPH在妊娠期間使用不限制。長效人胰島素類似物在妊娠婦女中臨床對照研究證據(jù)有限，妊娠患者起始長效人胰島素類似物治療前，臨床醫(yī)生需充分考慮獲益及潛在風(fēng)險后選擇治療方案。

　　3.圍手術(shù)期患者

　　高血糖會增加感染發(fā)生率，延遲傷口愈合，因此對于擇期手術(shù)的患者，手術(shù)前血糖控制在FPG<7.8mmol/L，2hPG<10.0mmol/L。對于血糖長期升高者、特殊手術(shù)患者等需建立個體化目標。圍手術(shù)期需使用胰島素控制血糖，入院前口服降糖藥的患者，接受小手術(shù)的術(shù)前當晚及手術(shù)當天應(yīng)停用口服降糖藥，接受大中手術(shù)則應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，均改為胰島素治療。術(shù)前和術(shù)后可正常飲食的高血糖患者可采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時胰島素方案，大中型手術(shù)術(shù)中需要靜脈使用胰島素。

　　對于常規(guī)(非心臟)手術(shù)患者，基礎(chǔ)聯(lián)合餐時方案相比僅使用短效或速效胰島素的方案血糖控制更佳、圍手術(shù)期并發(fā)癥更少。入院前已使用胰島素者，手術(shù)日停用早餐前短效/速效胰島素，繼續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素。長效胰島素在手術(shù)當日早晨予常規(guī)劑量的50%~100%；中效胰島素如為晚間注射，術(shù)前1d予常規(guī)劑量的75%，手術(shù)當日早晨予常規(guī)劑量的50%~75%；預(yù)混胰島素在手術(shù)當日早晨應(yīng)更換為基礎(chǔ)胰島素，劑量為預(yù)混胰島素中的中效成分的50%~75%。

　　大中型手術(shù)術(shù)后病情穩(wěn)定、恢復(fù)正常飲食者可予胰島素皮下注射。一般起始總劑量為0.4~0.5U/(kg·d)，年齡>70歲或eGFR<60mL/min者減量至0.2~0.3U/(kg·d)，其中，基礎(chǔ)和餐時胰島素各占50%。

　　4.腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)患者

　　接受腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的住院糖尿病患者如血糖得不到滿意控制，可增加并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。無論是否診斷為糖尿病,接受人工營養(yǎng)的患者血糖>7.8mmol/L即可起始胰島素治療。已接受胰島素治療的大部分患者血糖控制目標推薦7.8~10.0mmol/L，更為嚴格的目標如6.1~7.8mmol/L適用于某些需要嚴格控制血糖的重癥患者。

　　持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時方案(每日1~2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每4~6h一次短效/速效胰島素），基礎(chǔ)胰島素按0.15~0.25U/(kg·d)起始。接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者可根據(jù)7~10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰島素，皮下胰島素注射也可作為補充。接受持續(xù)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的患者，推薦每4~6h進行1次血糖監(jiān)測。

　　總結(jié)及展望

　　基礎(chǔ)胰島素是T2DM管理中重要的降糖措施，基礎(chǔ)胰島素的及時起始和合理充分的劑量調(diào)整能改善T2DM患者的整體血糖控制，也為之后更復(fù)雜的基礎(chǔ)聯(lián)合餐時胰島素的治療方案奠定了基礎(chǔ)。

　　臨床工作中我們需加強患者教育和管理，適時起始基礎(chǔ)胰島素治療并根據(jù)血糖水平進行劑量調(diào)整,通過適當?shù)难潜O(jiān)測和隨訪，實現(xiàn)長期平穩(wěn)的血糖控制，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，改善患者生活質(zhì)量和延長壽命。